“醉”译献 | 围术期甲亢危象的诊断和处理

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嘉兴市第二医院麻醉科 译审

☆要点
• 甲状腺风暴是一种危及生命的情况，其特征是长期未经治疗或未充分治疗的甲状腺功能亢进患者出现明显的甲亢症状。  

• 它可能由突然停用抗甲状腺药物、感染或手术等急性应激事件触发。  

• 在清醒的患者中，神经系统、心血管系统、体温调节和胃肠功能异常是主要的临床表现。

• 在麻醉状态下的患者中，术中体征可能仅限于发热、心动过速和房颤，这使得诊断更加困难。

• 术中甲状腺风暴的鉴别诊断应包括败血症、恶性高热、神经阻滞剂恶性综合征、血清素综合征、嗜铬细胞瘤和抗胆碱能综合征。

• 围手术期管理应包括一般支持性措施（通气道、呼吸、循环和体温管理），以及特定的药物干预措施（β受体阻滞剂、抗甲状腺药、碘和糖皮质激素）。

☆导言

关于术中识别和处理甲亢危象，即甲状腺风暴，存在较少的文献。由于该病症的罕见性和麻醉情况下甲状腺风暴的各种非特异性临床表现，及时诊断和治疗仍然具有挑战性但非常重要。本教程将重点介绍这种罕见但危及生命的甲亢并发症，提供一种逐步的支持性和药物治疗方法，并指导围手术期患者的优化处理。

☆定义

• 甲亢、甲状腺功能亢进和甲状腺风暴是三种不同的临床情况，不应混淆使用。

• 甲亢是一种根据循环甲状腺激素水平增高来进行生化诊断的疾病。

• 甲状腺功能亢进是甲状腺激素在组织中不适当激活引起的一组体征和症状，应被视为甲状腺功能亢进的临床表现。

• 甲状腺风暴是一种急性危及生命的内分泌紧急情况，类似于甲状腺功能亢进的过度表现。

甲状腺生理学

甲状腺的主要功能是将碘转化为甲状腺激素：前甲状腺素（T4）和生物活性三碘甲状腺原氨酸（T3）。甲状腺细胞将碘和酪氨酸结合形成T3和T4。正常的甲状腺产生约80%的T4和20%的T3。大部分T3由外周组织中的碘代谢酶对T4进行酶促去碘作用而产生。甲状腺受到垂体前叶的控制，垂体前叶分泌促甲状腺激素（TSH）并促进T3和T4的产生。TSH是作为对释放自下丘脑的促甲状腺激素释放激素（TRH）的响应而从垂体前叶产生和释放，并通过下丘脑-垂体门静脉系统传送到垂体。下丘脑还可以通过释放生长抑素来抑制TSH的分泌，这与生长激素的抑制机制相同。血浆中的游离T3和游离T4对下丘脑和垂体发挥负反馈调节作用以调节循环水平。

发病率和死亡率

关于甲状腺风暴的大部分流行病学数据来自日本和美国的全国调查。甲状腺风暴的发病率为每年每10万人0.20至0.76例。非甲状腺手术后术中和术后甲状腺风暴的报告很少，文献中在1930年至2018年间仅发现了24例病例。由于广泛使用抗甲状腺药物在手术前达到甲状腺正常状态，这种术中紧急情况的罕见性增加了。尽早诊断，甲状腺风暴的死亡率在10%至30%之间。

临床特征

甲状腺功能亢进的症状包括耐热性下降、心悸、焦虑、疲劳、体重减轻、肌无力，女性可能伴有月经不规则。临床发现可能包括震颤、心动过速、眼睑下垂和湿热皮肤。甲状腺风暴的临床表现特点是非特异性迹象，从体温调节功能障碍到甲亢性心脏病（表1）。

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