循环监测｜体外循环期间的循环监测管理（一）

糖糖不次糖 · 发表于 2023-8-15 21:18:22

本帖最后由糖糖不次糖于 2023-8-15 21:20 编辑

以下文章来源于瑞金麻醉与围术期医学，作者张晓琴陈彬彬

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循环监测

体外循环时血流动力学监测的作用与必要性

体外循环是开展心血管手术的必要手段，通过有效的循环呼吸支持代替心肺功能，在心脏停跳期间为机体提供足够的血供，保证心脏手术顺利进行。通常认为体外循环对血流动力学监测的影响相对较小，但在体外循环期间，尤其在初期的过渡阶段，由于各种原因血流动力学指标的数值和波形仍会存在许多变化，包括动脉压、中心静脉压、肺动脉压及心电图。仔细观察这些变化，有助于我们及时发现处理问题，避免不良后果的发生。

动脉压
动脉压反映血容量、有效灌注流量、血管阻力三者关系，是体外循环期间监测循环最关键指标之一。心肺转流技术用于心脏外科手术以来，由于缺乏完全模拟生理性搏动血流的机械血泵，临床上广泛应用的是简单便捷的平流灌注，因此，体外循环期间，动脉血压一般表现为非搏动性。在有些应用标准滚动泵产生动脉灌注的患者，可以看到2~5mmHg的低幅搏动成分。这种微小的搏动波称为滚动头伪差（图1），是由滚动头在管道中转动时泵的作用所致。另外一种更少见的动脉血压波呈周期性摆动，为高振幅低频率波（4次/min）（图2）。平均动脉压高时，这种血压波更明显。这种血管运动波的生理学基础尚不清楚，可能与呼吸周期和大脑血管运动中枢发出的冲动有关，在某些高碳酸血症的患者中也可以出现。

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平流灌注尽管取得了比较稳定的临床效果，但是在如何优化组织灌注和减轻机体缺血再灌注损伤与炎性反应等方面仍显不足。一些评价搏动灌注的研究显示，搏动灌注在微循环和改善器官灌注方面具有一定优势，有利于肺功能和肾功能，可能会减轻术后肺部及肾脏并发症，可考虑用于术后肺、肾功能异常高风险患者。

体外循环中合理的动脉平均压(MAP)是多少尚存争议，通常除深低温低流量外，目前业内一般接受成人动脉平均压维持在6.7~12.0kPa(50~80mmHg)，婴幼儿动脉压可适当降低，MAP维持在4.0~9.3kPa (30~70mmHg)。高龄、高血压病、糖尿病等患者因基础血压较高，脑血流自主调节功能差，需维持较高动脉压。低温时，脑血流自主调节阈值下移，深低温时成人阈值由50mmHg降至30mmHg，小儿降至20mmHg，故低温时动脉压可适当降低。近年来也有观点认为最佳的MAP应参考近红外光谱监测（NIRS）结果，因其可直接实时无损的得到患者脑组织的氧饱和度，反应了脑血流自身调节，操作简单，特别适用于术中脑氧监测。

体外循环初期，是自身循环呼吸转向完全由体外循环替代的过渡阶段，在此期间极易出现动脉血压的降低，其主要原因在于：①心脏搏动灌注变为人工泵平流式灌注，搏动血流消失，微循环血液淤滞，有效循环血量下降；②血液稀释造成血液粘滞度下降；③体内儿茶酚胺稀释减少使血管张力改变；④低温抑制血管运动中枢，血管扩张；⑤体外循环操作不当，常见于灌注低于引流；⑥过敏。短时间的低血压可能不会导致不良后果，但较长时间的低血压会影响脑和心脏的灌注，导致脑低灌注性缺血及心脏室颤。因此在体外循环早期应尽量避免动脉血压的过度降低，在并行时缓慢过渡到全流量转流，适当控制静脉引流，使静脉引流量逐渐增加，避免因回流过多，使动脉血压急剧下降。但静脉引流又不能太少，以免发生心室过胀，特别对于左心室功能不全患者。对于过敏，比较典型的临床症状可表现为动脉压的快速下降，氧合器回流室液面降低，有效循环容量不足，可能有皮疹、面部发红等，要注意观察。此时，应该在补充血容量、提高灌注流量的同时，适当地给予缩血管药物，如去甲肾上腺素，也可适当使用抗过敏药物，如苯海拉明，钙剂等。

转流期间的低血压多与低体温导致的血管扩张或血管麻痹综合征（vasoplegic syndrome ,VS）有关。VS多为体外循环下心脏手术后早期发生的，以严重的低血压伴血流动力学高排低阻为特征的现象，类似脓毒血症暖休克的变化，又称血管扩张性休克。VS发生的主要的危险因素有：术前心功能差、LVEF 低（有报道病人术前LVEF<0.35，则术后VS的发生率为64%）; 体外循环转流时间长; 术前使用血管紧张素转换酶抑制剂; 术前使用肝素等。对于体外循环中的VS，建议首选α1受体激动剂治疗，如无效，应单独或联合α1受体激动剂应用其它药物（血管加压素，特力加压素，亚甲蓝），也可使用羟钴胺治疗。不优先考虑扩容治疗，以免导致呼吸功能或肾功能衰竭。

此外，体外循环期间还会因一些技术原因造成动脉压监测不准，如零点漂移、传感器损坏或压力换能器位置偏高等。当动脉穿刺针的方向逆向血流时，所测值偏高。偶尔还会出现桡动脉压比主动脉压偏低30%~40%的情况，可能由于前臂存在大量动静脉短路，复温造成血管扩张不平衡，或穿刺部位上端动脉有狭窄，使桡动脉压偏低。在使用胸骨牵开器时，过度扩张可能压迫腋动脉，特别对于肥胖患者，引起外周动脉波递减。对于这些技术问题导致的监测偏差，可以请外科医生触摸主动脉，根据主动脉壁张力估计动脉压，也可以用小针头插到主动脉上连接传感器测压，或直接用体外循环机的泵压（需要阻断管道测压部位的远心端）测量。

中心静脉压（CVP）
CVP是右房或上下腔静脉的压力，体外循环时监测CVP有助于评估血容量情况、静脉张力，判定右室功能，尤其有助于了解体外循环期间静脉引流情况。标准体外循环中由于落差虹吸效应，静脉引流通畅时CVP应为零或负值。

CVP过高提示静脉引流不畅,可能是插管型号不妥、大量气栓、引流路径阻塞或落差不足等。若不及时处理会导致脏器有效灌注压下降，组织缺氧，静脉压升高，加剧水肿的发生。上腔引流管插入过深，超过颈内静脉或无名静脉汇合处，会影响对侧上肢和脑部静脉回流，造成对侧头面部淤血或脑水肿。下腔静脉管插管过深可越过肝静脉，易造成腹腔脏器水肿，特别是肝脏。上下腔静脉插管CVP可监测上腔静脉压，但无法监测下腔静脉压，可参考液面升降，尿量和横膈有无上升情况判断。体外循环初期，上、下腔静脉阻断后，要严密观察中心静脉压，氧合器内血平面，颜面部皮肤颜色改变。如发现静脉压上升，血平面下降，面部发绀，应立即提醒手术医生调整阻断带松紧或插管位置。

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