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[医学指南] 抗心律失常药物临床应用中国专家共识2023版

糖糖不次糖

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发表于 2023-8-19 00:14:20 | 只看该作者回帖奖励

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本帖最后由糖糖不次糖于 2023-8-19 00:17 编辑

抗心律失常药物是心律失常治疗的基本手段。为规范临床医生合理应用抗心律失常药物，《抗心律失常药物临床应用中国专家共识》时隔22年重磅更新。本文整理了常用抗心律失常药物的作用机制、适应证、用法用量、注意事项，以及各类心律失常的药物治疗原则和治疗建议，供大家参考。

抗心律失常药物的分类及其用法用量

一、Ⅰ类药物（钠通道阻滞剂）
抑制峰钠电流可降低心房、心室肌和心脏传导系统动作电位幅度和最大除极速率，增高兴奋阈值，减慢传导，抑制异位自律性和阻断折返激动。根据药物与钠通道结合、解离的动力学特点及晚钠电流选择性，分为4个亚类Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc、Ⅰd，其适应证及用法用量见表1。

表1 Ⅰ类药物适应证及用法用量

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二、Ⅱ类药物（β受体阻滞剂）
Ⅱ类药物可以阻滞β1受体，降低腺苷酸环化酶活性和细胞内环磷酸腺苷浓度，从而降低窦房结自律性，延长房室结传导时间和不应期，提高室颤阈值；抑制钙通道和RyR2介导的Ca2+释放，降低细胞内Ca2+水平，抑制早后除极（EAD）或迟后除极（DAD）。阻滞作用在交感神经张力增高时增大，在正常心脏或迷走神经张力增高时减小，其适应证及用法用量见表2。

表2 Ⅱ类药物适应证及用法用量

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三、Ⅲ类药物（钾通道阻滞剂）
阻滞钾通道可减少复极期K+外流，通过延长心房和/或浦肯野和/或心室肌细胞动作电位时程和有效不应期（ERP），终止或预防室上性和室性心律失常。延长QTc间期、增大复极离散度，可能诱发EAD、促进折返和尖端扭转型室速（TdP）的发生，其适应证及用法用量见表3。

表3 Ⅲ类药物适应证及用法用量

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四、IV类（钙通道阻滞剂）

Ⅳa类：可阻滞细胞膜L型钙通道，减低ⅠCa，降低窦房结自律性和房室结传导，延长房室结的ERP和PR间期，抑制EAD或DAD；可加重窦房结功能不全和房室传导阻滞，抑制心肌收缩力。Ⅳb类：肌浆网RyR2-Ca2+释放通道阻滞剂，可降低细胞内Ca2+浓度，抑制DAD参与的触发激动及心律失常。IV类药物适应证及用法用量见表4。

表4 IV类药物适应证及用法用量

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五、其他（适应证及用法用量见表5）

表5 其他药物适应证及用法用量

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各类心律失常的药物治疗原则和治疗建议

共识中心律失常药物治疗采用以下分级进行推荐见图1。

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图1 共识中心律失常药物治疗分级推荐

一、室上性快速心律失常

1.窦速

寻找诱因，无症状者一般无需治疗。治疗建议见表6。

表6 窦性心动过速的治疗建议

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注：HFrEF为射血分数降低的心力衰竭

2.房早、短阵房速

无症状者不需治疗。需祛除诱发或加重因素，治疗基础心脏病。可诱发房颤的房早应予治疗。治疗建议见表7。

表7 房早、非持续性房速的治疗建议

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注：房早为房性期前收缩，房速为房性心动过速

3.房速

（1）局灶性房速

去除诱因，治疗基础疾病；终止房速或控制心室率。治疗建议见表8。

表8 局灶性房速的治疗建议

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注：房速为房性心动过速，HFrEF为射血分数降低的心力衰竭

（2）多源性房速

在积极治疗原发病的基础上，进行药物治疗以控制症状、减慢心率或抑制发作。治疗建议见表9。

表9 多源性房速的治疗建议

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注：房速为房性心动过速，HFrEF为射血分数降低的心力衰竭

（3）大折返性房速

又称房扑。需联合用药，可首选射频消融。治疗建议见表10。

表10 房扑的治疗建议

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注：房扑为心房扑动，ICD为植入式转复除颤器，HFrEF为射血分数降低的心力衰竭，AVN为房室结

4.阵发性室上性心动过速

急性发作期需终止心动过速；发作终止后或慢性期预防再次发作。治疗建议见表11和表12。

表11 房室结折返性心动过速的治疗建议

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表12 显性或隐匿旁道引起的房室折返性心动过速的治疗建议

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注：AVNRT为房室结折返性心动过速，AVRT为房室折返性心动过速，ATP为三磷酸腺苷

5.房颤

（1）心室率控制

控制房颤合并的快速心室率是房颤治疗的基础措施，可一定程度改善症状或血流动力学异常。治疗建议见表13。

表13 房颤心室率控制药物治疗建议

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注：房颤为心房颤动，LVEF为左心室射血分数，AVN为房室结

（2）节律控制

①转复窦性节律：新近发生的房颤（持续时间≤7 d）且血流动力学稳定，优先药物复律，推荐在发作48 h内抗凝后进行；48 h以上者排除心房血栓或抗凝3周后进行复律。治疗建议见表14。

表14 房颤转复节律药物的治疗建议

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注：房颤为心房颤动

②窦律的维持：目的在于降低房颤负荷、改善症状；一种药物疗效不佳，需换用另一种药物或导管消融。治疗建议见表15。

表15 房颤维持窦性心律的治疗建议

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注：房颤为心房颤动，SND为窦房结功能不全

二、室性心律失常
1.室早、非持续性室速
应评估该心律失常是否影响患者的预后和临床症状的严重程度，在积极去除诱因和对基础疾病治疗的前提下进行治疗。治疗建议见表16。

表16 室性早搏、非持续性室性心动过速的治疗建议

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注：HFrEF为射血分数降低性心力衰竭，ICD为植入式转复除颤器

2.加速性室性自搏心律
治疗原发病；如血流动力学异常，处理同持续性室速。

3.持续性单形性室速或多形性室速

（1）持续性单形性室速

①急性期治疗：持续时间长或合并血流动力学异常而影响患者的预后，在明确病因并积极治疗病因的基础上，终止心动过速。②发作终止后或反复发作：预防再次发作。治疗建议见表17。

表17 持续性单形性室性心动过速治疗建议

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（2）多形性室速

LQTS合并TdP：①遗传性LQTS伴TdP：纠正低钾；β受体阻滞剂特别是普萘洛尔是首选药物，推荐最大耐受量，静息心率可考虑维持在50~60 次/min；利多卡因及美西律对LQTS（尤其是3型）有效；药物治疗后仍有发作考虑ICD。②获得性LQTS伴TdP：寻找并纠正病因和诱因；静推及静滴硫酸镁；血钾维持在4.5~5.0 mmol/L；心动过缓或长间歇：临时起搏，给予异丙肾上腺素或阿托品；如果基因检测到致病突变：临时起搏、β受体阻滞剂或利多卡因。

QTc间期不延长患者的多形性室速：纠正病因和诱因，包括血运重建。急性发作期给予β受体阻滞剂和胺碘酮，无效时应用利多卡因或尼非卡兰。评价ICD指征。

短QT间期合并多形性室速：发作时电复律；奎尼丁减少及预防发作；长期治疗考虑ICD。

短联律间期多形性室速：血流动力学不稳定或蜕变为室颤需即刻电复律。血流动力学稳定时首选静推维拉帕米，无效时给予胺碘酮。长期治疗首选ICD；口服维拉帕米、普罗帕酮或β受体阻滞剂预防复发。反复发作时推荐对可触发室速的室早进行消融。

Brugada综合征和早复极综合征并多形性室速：首选直流电复律，电风暴时给予异丙肾上腺素，奎尼丁可减少发作，ICD可预防猝死，部分患者基质消融有效。

儿茶酚胺敏感型多形性室速：首选β受体阻滞剂，至最大耐受量；可予普罗帕酮辅助。仍有发作行左心交感神经切除，必要时进行ICD二级预防。

（3）室颤/无脉性室速

心脏骤停时最常见的心律失常，表现为突然意识丧失和大动脉搏动消失，持续4 min以上可造成大脑功能不可逆损伤，应立即进行CPR，早期正确处理增加患者存活的机会。治疗建议见表18。

表18 心室颤动/无脉室性心动过速急诊处理治疗建议

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