病例分享丨一例急诊食管内异物取出术的麻醉思考

糖糖不次糖 · 发表于 2024-7-17 12:47:14

本帖最后由糖糖不次糖于 2024-7-17 12:53 编辑

以下文章来源于徐医附院麻醉论坛，作者22级专硕杨宇

01、病例资料

一般资料

患者男性，51岁。因“误食假牙6小时”入院。既往糖尿病17余年，血糖控制满意。14年前因头外伤行“清创缝合术”；否认食物药物过敏史。否认哮喘，否认近期呼吸道感染病史。否认吸烟史。

查体

体温：36.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：19次/分，血压：148/97mmHg。颈前部红肿，有皮下气肿；神清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心律齐，未闻及心脏杂音。双下肢无水肿，四肢肌力正常。

实验室与影像学检查

血常规：白细胞计数 13.1×109/L ，中性粒细胞% 89.9％，嗜酸性粒细胞% 0.2％，血红蛋白 158g/L，血小板计数 130×109/L
ECG：正常窦性心律，HR 86bpm
喉部X线：咽部金属异物表现。

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2024-7-17 12:46 上传

术前诊断
食管内异物；2型糖尿病。

拟在全身麻醉下行食管内异物取出术。

02、麻醉过程

入室
患者发声困难、伴有咽痛，颈前部红肿，皮下气肿，脉氧95%。选择纤维支气管镜经鼻进行声门部的观察及插管条件的评估。视频显示异物完全挡住声门，只能看到会厌。

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清醒下直接取，给予瑞芬太尼，挑喉镜，看不到假牙，且患者呛咳、恶心反应剧烈，无法配合。
此时外科要求清醒插管，准备5.5#气管导管，发现纤支镜过不去，假牙与会厌之间缝很小，仅靠患者呼吸的气流，撑开一点小缝。
此时外科要求不插管全麻？
进行充分表面麻醉，然后予以瑞芬太尼负荷量50ug+地米+东莨，外科医生呼叫上级后，在喉镜下用异物钳顺利取出，安返病房。

03、分析讨论

一、食管内异物

1.定义
食管异物是指在食管内因难以排出而滞留的各类物体，是临床中常见的一种急症。在中国人群中，异物滞留在食管内的比例能达到上消化道异物的85%左右。

2.流行病学特征
根据国内外文献数据库的不完全统计，我国学者近5年累计报道的成人食管异物发生人数超过20 000例。超过60%的成人食管异物滞留于食管上段（颈部），25%左右的异物滞留在食管中段（胸部），不到10%的异物滞留在食管下段。在异物类型上，不同于儿童中常见的电池、硬币、玩具、别针等，我国成人食管异物多为动物骨骼（家禽骨、鱼刺等）、坚果核、义齿等，多发生在50岁以上人群中，其他异物如药物、刀片等可见于精神异常者、罪犯等。

3.临床表现
大多为异物阻塞感、吞咽困难、疼痛，可有恶心、呕吐等胃肠道反应。疼痛的位置与异物嵌顿的位置通常一致，异物越接近食管上口，疼痛的位置也越靠近颈部。若患者存在发热，则提示并发感染；呕血或呕吐物带有血块，除提示黏膜存在损伤外，还需警惕大血管破损。

4.鉴别诊断

口咽异物：咽部刺痛，吞咽时加重、舌骨品面以上；
喉异物：剧烈咳嗽、呼吸困难、喉鸣、声嘶、喉痛、发绀、死亡；
气管、支气管异物：剧烈呛咳憋气、呼吸不畅、拍击音（咳嗽时或者呼气末期）、反复发生的支气管肺炎及其他并发症；

5.治疗方法
由于食管解剖位置特殊，靠近周围的多个重要脏器，因此当食管发生异物滞留时，往往需要判断异物的类型、大小和位置，根据异物嵌顿的情况，联合耳鼻喉科、消化内科、心胸外科、血管外科、甚至呼吸科、麻醉科等多学科成立MDT团队诊疗小组，共同拟定合适的治疗方案。内镜和手术治疗对消除食管异物症状的成功率远高于单纯药物治疗，选择尽早解除异物嵌顿的最佳手段至关重要。

内镜治疗

软质胃镜：操作灵活，可以在患者清醒状态下操作，是临床首选的一线治疗方案；
硬质食管镜：硬质食管镜需在麻醉的情况下使用；如异物嵌顿于食管上段的患者、穿孔风险高的梭型尖锐异物（如枣核），可首选麻醉下行硬质食管镜治疗。
钳取及保护器械：临床上使用最广泛的是异物钳，可用于大多数异物，尤其是扁平型异物的钳取。

手术治疗

虽然软质胃镜和硬质食管镜能达到较高的治疗成功率，但是仍有一些患者需要外科手术干预。一般而言，外科手术作为食管异物取出的“最后一道防线”，是内镜操作失败后的最终治疗方案。因其创伤大，术后感染风险高，只针对极少数复杂高危患者采用手术治疗。对存在穿孔、形成瘘管、异物完全穿出食管腔等不宜内镜干预的高危患者，或内镜操作失败的患者，需尽快安排外科手术移除异物。

二、若该患者异物掉到气道里该怎么处理？

气道异物通常指位于声门下、气管或支气管的异物，多见于3岁以内的婴幼儿，是常见的小儿急症，也是导致儿童意外死亡的主要原因。
临床上，男孩气道异物较女孩多见，有机类异物多于无机类异物，其中有机类异物多为花生、瓜子等植物种子，而无机类异物则多为玩具配件、纽扣、笔套等。大多数气道异物位于一侧支气管内，少数位于声门下及总气道，极少数患儿异物可位于气道多个部位。
异物吸入气道可造成黏膜损伤、出血或机械性梗阻；异物可嵌顿在肺的各级支气管，造成阻塞部位以下的肺叶或肺段发生肺不张、肺气肿等改变；较长时间的异物存留可导致炎症、感染、肉芽形成等间接损伤。

1.麻醉前评估和准备

首先要快速评估患者有无窒息、呼吸窘迫、紫绀、意识不清等需要紧急处置的危急状况，若患者一般情况比较平稳，则通过病史、症状、体征、影像学检查等综合判断有无异物以及异物的位置、大小、种类、存留时间等。
还需要询问患者是否曾经历过试取异物手术史，是否伴有上呼吸道感染、肺炎、哮喘等合并症，评估是否存在气道异物导致的肺气肿、肺不张、肺炎、气道高敏反应等，这些因素都将增加麻醉管理的难度和风险。
此外，还需要对团队的经验以及所能利用的设备进行评估，仔细的术前评估有助于更好地制定麻醉方案。
麻醉医生应根据术前评估的情况制定详尽的麻醉方案，包括选择诱导用药、维持用药、通气方式以及手术结束以后的气道维持方式等，还要有应对各种意外和并发症的预案。
根据不同的麻醉方案准备药品、器械和各种物品（如手动喷射通气装置、连接麻醉机和支气管镜侧孔的连接管、喉镜、插管钳、喷射通气导管、喉罩、鼻咽通气道等）。
气道异物的手术需要麻醉、外科和护理三方密切配合，因此在术前麻醉医生要和麻醉助手以及耳鼻喉科医生就麻醉方案以及可能的调整方案作充分的沟通以达成共识。

2.麻醉方法

成人气道异物

成人的气道相对于小儿较粗，一般不会因异物导致气道完全梗阻，多可以采取控制通气的方式。
充分预给氧后，以阿片类、丙泊酚、肌松药诱导后插入较细的加强气管导管（ID5.0 mm）连接麻醉机行控制通气，或插入喷射通气导管连接手动喷射通气装置行手动喷射通气。
术中静脉输注丙泊酚维持，必要时追加肌肉松弛剂。当支气管镜通过气管导管的套囊时，抽出套囊内空气，加大新鲜气体流量行辅助通气。
异物取出、退出支气管镜以后再将套囊充气继续行控制通气直至患者苏醒拔管。采用喷射通气的患者在支气管镜退出以后可以将喷射通气导管更换为喉罩等待苏醒。

小儿气道异物

一般按照气道异物的位置和术前是否有明显的呼吸窘迫来选择不同的麻醉方法，术前有明显呼吸窘迫或高度怀疑异物嵌顿在声门周围或声门下时，尽可能保留自主呼吸；术前无明显呼吸窘迫、考虑异物在一侧支气管内时，可以使用肌松药控制呼吸。

1）小儿保留自主呼吸的麻醉方法有多种，可以采用右美托咪定方案或丙泊酚复合瑞芬太尼方案。
无论采用哪种方案，以1%～2%的利多卡因（3～4mg/kg）行完善的气管内表面麻醉都有助于保持麻醉平稳。需要注意的是实施表面麻醉必须在足够的麻醉深度下完成，否则表面麻醉操作本身很容易引起屏气、喉痉挛等不良事件。

①右美托咪定方案
七氟烷吸入诱导后开放静脉。10分钟内泵入4μg/kg右美托咪定，泵注过程中根据呼吸情况调整七氟烷吸入浓度和氧流量。10分钟后停七氟烷吸入，以右美托咪定2.5～5.0μg/（kg·h）、丙泊酚200μg/（kg·min）维持，以利多卡因在声门上和声门下行喷雾表麻。呼吸稳定后开始手术，置入支气管镜后，将支气管镜侧孔连接麻醉机供氧。手术结束后停药，将患儿置于侧卧位，经面罩吸氧至苏醒。

②瑞芬太尼复合丙泊酚方案
七氟烷吸入诱导后开放静脉，停止吸入七氟烷。以丙泊酚200μg/（kg·min）持续输注，瑞芬太尼以0.05μg/（kg·min）的速率开始输注，逐渐增加输注速率[每次增加0.05μg/（kg·min）]，直至呼吸频率下降至接近生理值。以利多卡因在声门上和声门下行喷雾表麻。呼吸稳定后开始手术，置入支气管镜后，将支气管镜侧孔连接麻醉机供氧。手术结束后停药，将患儿置于侧卧位，经面罩吸氧至苏醒。

2）小儿气道异物术中控制通气方式有两种：经支气管镜侧孔行控制通气以及经喷射通气导管行手动喷射通气。
无论采用哪种控制通气方式，都强调要保证足够的麻醉深度和肌松状态以避免屏气、体动、喉痉挛、支气管痉挛等。一般以七氟烷吸入诱导后开放静脉，充分预给氧后以芬太尼、丙泊酚、肌松药诱导，术中以丙泊酚持续输注，必要时追加肌松药。

①经支气管镜侧孔行控制通气

诱导完成后由耳鼻喉科医生置入支气管镜，将支气管镜的侧孔连接麻醉机，增加氧流量，手控辅助呼吸，以胸廓起伏来判断通气量是否足够。
术中如果支气管镜进入患侧时间较长引起低氧血症时，可以请耳鼻喉科医生将支气管镜退至总气道，待通气改善、氧饱和度上升后再行手术。手术结束退出支气管镜以后插入喉罩，继续观察至苏醒。
该方法的优点是耳鼻喉科医生的操作视野较好，缺点是置入支气管镜的过程中不得不中断通气，置镜时间过长容易造成低氧血症。

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②经喷射通气导管行手动喷射通气
诱导完成后在麻醉喉镜引导下经鼻插入喷射通气导管至声门下2cm，将喷射通气导管连接手动喷射通气装置（如Manujet Ⅲ）行手动喷射通气，1岁以内小儿压力设置为0.1～1.0bar，1岁以上小儿压力设置为1～2.5bar，通气频率为20～35次/分，以胸廓起伏来判断通气量是否足够。手术结束退出支气管镜以后拔出喷射通气导管，插入喉罩，继续观察至苏醒。

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