专家共识丨日间手术病历书写与管理（2024版）

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文章来源: 中华医院管理杂志, 2024,40 (4):254-262

作者: 国家卫生健康委医院管理研究所日间医疗专家库  《日间手术病历书写与管理专家共识（2024版）》专家工作组

通信作者: 孙辉，国家卫生健康委医院管理研究所医院评审评价研究部，北京 100044，Email：[email protected]

DOI:10.3760/cma.j.cn111325-20240206-00101

摘  要

随着公立医院高质量发展的需要，日间手术占择期手术比例持续增长。日间手术模式改变了传统住院手术服务流程，对医疗质量管理提出了更高的要求，医疗机构需建立相应的日间手术病历书写管理制度。但目前尚缺乏统一的日间手术病历书写规范和标准。为进一步规范医务人员日间手术病历书写，提高医疗机构的日间手术病历管理水平，国家卫生健康委医院管理研究所牵头组织专家编写本共识，从我国医疗机构日间手术病历书写现状及存在的问题、日间手术病历书写内容及要求、病历管理等方面进行详细阐述，以期为我国各级医疗机构日间手术病历书写提供参考模板。

前  言

随着医药卫生体制改革和公立医院高质量发展，我国目前大约有70%的三级公立医院开展了日间手术，在缓解患者住院难、手术难，提高医疗服务效率发挥了重要作用［1］。日间手术作为一种新的诊疗模式，属于住院诊疗服务的范畴，需要按照住院病历进行管理。但目前尚缺乏统一的日间手术病历书写规范和标准［2］。

2022年11月，国家卫生健康委办公厅印发《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》（国卫办医政发〔2022〕16号）（以下简称为《规定》），首次从国家层面对医疗机构日间手术病历书写规范提出了基本要求，要求医疗机构加强日间手术服务全流程关键节点评估管理［3］。为规范诊疗行为，保障医疗质量和患者安全，2024年2月，国家卫生健康委办公厅将“提高关键诊疗行为相关记录完整率”新增入《2024年国家医疗质量安全改进目标》中［4］。为进一步规范医务人员的日间手术病历书写，持续提高医疗机构日间手术病历管理水平，国家卫生健康委医院管理研究所牵头组织专家编写本共识，各医疗机构可根据实际情况对内容进行选择和增减、细化和完善，制定符合专科需要的日间手术病历模板。期望本共识的编写对于提高医疗机构的日间手术病历书写质量、规范医务人员的医疗行为、加强病案管理和质量控制，起到积极的引领作用。

一、日间手术病历书写现状及存在问题

我国日间手术正处于快速发展阶段，各医疗机构的日间手术病历内容及样式各异，包括使用常规住院病历、24 h内入出院记录、专用日间手术病历、日间手术表格式病历等，水平参差不齐。日间手术住院时间短、病种多、周转快，如采用24 h内入出院记录，相对缺乏全面、系统的患者术前评估记录，可能导致患者的就医过程不能全程追溯；如书写完整的住院病历，其中的入院及术前评估记录要求过于复杂，医师的文书记录工作过于繁重，难以满足日间手术高效运转的工作需要［5-8］。而患者门诊和住院阶段的诊疗数据流转依赖人工，信息互通困难，不利于对日间手术关键诊疗行为的管理及充分的医患沟通［9］。

目前，日间手术病历书写在患者入出院评估和出现延迟出院等非计划性情况时，医疗文书缺乏统一性和规范性［10］。部分医师因过于依赖电子病历的引入及复制粘贴功能，忽略患者病情的差异性，导致对患者病情的描述不够真实客观，增加了医疗安全隐患，给日间手术病历质量管理带来较大的挑战［11］。因此，亟须在立足病历书写基本原则的前提下，制定适应现阶段日间手术发展需要的病历书写规范，以满足临床实践的现实需求。

二、制定方法

本共识专家组吸纳了法律法规的相关规定，将《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗质量安全核心制度要点》《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《电子病历应用管理规范（试行）》《病案管理质量控制指标（2021年版）》《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》《全面提升医疗质量行动计划（2023—2025年）》《手术质量安全提升行动方案（2023—2025年）》《2024年国家医疗质量安全改进目标》等要求，体现在日间手术病历文书的书写要求和内容格式中。

三、基本概念及要求

（一）日间手术是指医疗机构在保障医疗质量安全前提下，为手术［含介入治疗及内（窥）镜下治疗性操作］患者提供24 h内完成住院全流程诊疗服务的医疗服务模式［3，12］。

（二）日间手术病历是患者接受日间手术服务的医疗记录。原则上应依据《病历书写基本规范》以及《规定》要求书写，由医院的医务部、病案管理部和质量控制部门等联合设计程序化表格式病历［13-14］，并提交本医疗机构病案质量管理委员会备案。

（三）医疗机构应加强日间手术病历质量管理，保障日间手术病历内容客观、真实、准确、及时、完整、规范［15］。

（四）医疗机构应当根据日间手术实际临床诊疗过程如实书写相关医疗文书，入院前完成的与本次诊疗相关的医疗文书资料应当纳入本次日间手术病历一并归档。

（五）日间手术病历不包括未按照日间手术路径管理的24 h内入出院或24 h内入院死亡病历。

四、日间手术病历书写内容及要求

（一）根据《规定》要求，日间手术病历包括住院病案首页、24 h内入出院记录、术前讨论结论、手术/治疗记录、手术安全核查记录、手术清点记录、各类知情同意书、医嘱单、辅助检查检验报告单、体温单、护理记录单以及入院前完成的与本次诊疗相关的医疗文书资料等［3］。建议根据《规定》要求书写手术风险评估表、麻醉记录、各类评估单、各类知情同意书、授权委托书等。

（二）住院病案首页填写要客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映日间手术患者住院诊疗信息［16］。病案首页建议增加日间手术标识，有出院31日内再住院计划的日间手术患者应标记清楚。

（三）24 h内入出院记录书写可参照《病历书写基本规范》中的要求。记录内容包括患者的基本情况、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱等，可参考图1。24 h内入出院记录应在患者出院前完成。

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