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面对儿童失眠，我们能做什么？

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发表于 2024-7-6 23:22:08 | 只看该作者回帖奖励

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本帖最后由糖糖不次糖于 2024-7-6 23:25 编辑

作者：丁芳陈芳刘中杰深圳儿童医院麻醉手术中心

面对儿童失眠，我们能做什么？

引言

儿童睡眠问题日益严重，作为家长和医疗工作者，我们应如何应对？本文将探讨儿童失眠的原因、诊断和治疗方案，以期为儿童的健康成长提供支持。

儿童失眠的现状

睡眠是机体复原、整合及巩固记忆的重要环节。儿童及青少年正处于生长发育的关键阶段，良好的睡眠对免疫能力、神经系统发育、记忆存储功能至关重要。《2022中国国民健康睡眠白皮书》调查显示：近年来，随着电子产品的普及、学业压力的增加，儿童睡眠问题逐渐凸显。2024年4月26日，英国睡眠慈善机构发布了《梦想的改变：睡眠宣言》，该报告提出：到2022年底，儿童使用安眠药处方的情况在过去7年中增加了三倍，表明睡眠问题在儿童人群中日趋严重。

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儿童睡眠障碍类型及诊断：

儿童常见的睡眠障碍包括失眠、睡眠呼吸障碍、异态睡眠和发作性睡病等。儿童睡眠障碍的诊断分型通常依赖于以下步骤和工具：1.详细病史收集：从儿童及其看护者那里获取有关儿童睡眠模式、行为和任何相关问题的详细信息。2.临床筛查问卷：使用如儿童睡眠习惯问卷（CSHQ）、儿童睡眠模式报告和青少年睡眠卫生评估量表等工具，评估儿童的睡眠习惯和可能的睡眠问题。3.体动记录仪：一种可穿戴设备，用于客观评估睡眠-觉醒周期和活动水平。4.多导睡眠监测（PSG）：可以分析睡眠结构和评估睡眠障碍。

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儿童失眠的定义与诊断：
失眠是儿童较为常见的睡眠障碍，根据《精神障碍诊疗规范 (2020 版)》和《睡眠障碍国际分类(第3版)》，儿童失眠的定义包括入睡困难（>20min）、睡眠维持困难或早醒症状，以及日间疲劳、嗜睡，社会功能受损且每周至少出现3次。慢性失眠则是以上这些症状持续时间至少3个月。具体来说，儿童失眠是指在睡眠时间安排符合该年龄儿童需求且睡眠环境适合的情况下, 儿童持续存在睡眠起始、睡眠持续或睡眠质量等问题，并导致儿童及家庭的日间功能受损，包括疲劳、精力或动力缺乏、注意力不集中、记忆力下降、烦躁和情绪低落等。失眠不仅影响儿童的睡眠时间，还可能导致免疫功能降低、肥胖、身高增长减缓等发育问题，以及情绪、认知和社会心理问题。临床经验表明，诊断失眠最有用的工具为睡眠日记，由患者或者看护者进行为期两周的连续记录，包括就寝时间、睡眠起始的时间、夜晚醒来持续的时间、觉醒的次数以及白天小睡的时间。

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儿童失眠的原因

生理因素：1.生长发育：儿童在成长过程中，生理变化如青春期的激素变化，可能会影响睡眠模式和睡眠质量。2.昼夜节律变化：青少年的生物钟可能会发生变化，导致晚上难以入睡，早上难以醒来。3.激素水平波动：甲状腺功能异常或其他激素水平的变化可能会影响睡眠。4.精神活性物质：摄入咖啡因或其他兴奋剂可能会干扰正常的睡眠模式。5.躯体疾病：如哮喘、疼痛性疾病、粉刺等身体疾病可能会影响睡眠。6.精神健康问题：抑郁症、焦虑症等心理健康问题与失眠有很高的相关性，严重儿童抽动障碍也会引起睡眠问题。

社会环境因素：1.学业压力：学校作业和考试压力可能导致儿童晚上难以放松和入睡，已成为影响孩子睡眠的第一因素（约占67.3%）。2.家庭环境：家庭冲突或不稳定可能影响孩子的睡眠。3.睡眠环境：噪音、光线和温度等环境因素可能不利于良好的睡眠。4.电子设备使用：过度使用电视、手机、电脑等电子设备，特别是在睡前，可能会干扰睡眠。5.社会经济地位：家庭的社会经济状况可能间接影响儿童的睡眠，如生活压力、居住条件等。

行为因素：1.不良睡眠习惯：如不规律的睡眠时间、午睡过长等。2.睡前活动：睡前进行激烈运动或参与刺激性活动可能会影响入睡。3.饮食习惯：睡前进食过多或摄入刺激性食物和饮料可能会干扰睡眠。

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儿童失眠的治疗方案

面对儿童失眠，作为家长和医疗工作者，我们应如何应对？儿童失眠的治疗需要儿科医生、睡眠专家、心理学家和教育工作者等跨学科团队合作，同时家庭在治疗中扮演关键角色，提供必要的支持和教育，帮助家长理解并参与治疗过程。在治疗儿童失眠这个世界难题面前，我们需要更多的研究和探索。

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一、CBTI(失眠认知行为治疗)：

作为治疗成人失眠的一线治疗方法，是世界公认的安全、无创、有效地非药物治疗失眠障碍的最好的疗法，主要包括五方面的内容：睡眠卫生教育、刺激控制、睡眠限制、放松训练、认知治疗。大量证据表明CBTI对治疗儿童失眠有效。一项涉及116例青少年（平均15-16 岁）的随机对照试验表明，CBTI是有效的。因此，对于儿童失眠首推的治疗方法仍是CBTI。与成人不同的是，儿童在执行CBTI时，需要父母或看护人共同参与执行并记录睡眠日记，因此父母或看护人首先得认可并接受充足CBTI知识，其次是儿童和家长配合执行医生制订的个性化治疗方案。

1.睡眠卫生教育

良好的睡眠卫生习惯对孩子的睡眠质量和整体健康至关重要。（1）固定就寝时间：保持一致的就寝和起床时间，即使在周末，有助于建立稳定的生物钟。（2）合理午睡：避免长时间的午睡，以免影响夜间的睡眠质量。（3）积极运动：鼓励孩子日常参与适量运动，特别是户外活动，但应避免在临近睡觉的时间进行剧烈运动。（4）限制屏幕时间：减少孩子在睡前接触电子屏幕的时间，因为蓝光和屏幕发出的光线可能会干扰睡眠。（5）咖啡因摄入控制：限制孩子摄入咖啡因，包括咖啡、茶、巧克力和含咖啡因的饮料，因为咖啡因会影响儿童的睡眠。（6）睡前放松：睡前应避免过于兴奋或参与吵闹活动，而应从事一些放松身心的活动，如阅读或深呼吸练习。（7）建立入睡信号：固定的睡前例行程序，如洗澡、听轻音乐或讲故事，这有助于孩子将这些活动与睡眠联系起来。（8）饮食管理：避免孩子睡前过量进食，尤其是避免油腻或辛辣的食物，这可能会导致消化不良和影响睡眠。（9）独立入睡能力的培养：鼓励孩子在适当的年龄开始独立入睡，这有助于培养他们的自主性和适应性。通过这些睡眠卫生教育措施，可以帮助孩子建立起健康的睡眠习惯，从而提高他们的睡眠质量和生活质量。

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2.刺激控制疗法致力于帮助孩子建立起床和睡眠的正面联系，减少在床上清醒的时间，提高入睡速度。（1）床的专一性：教育孩子将床视为仅用于睡觉和休息的地方，避免在床上进行其他活动，如看书、玩游戏或使用电子设备。（2）限制上床时间：仅在孩子感到困倦或到了规定的睡眠时间时才上床，以减少在床上的清醒时间。（3）行为限制：如果孩子在床上躺了20分钟还不能入睡，鼓励他们起床去另一个房间做一些轻松的活动，直到感到困倦再返回床上。通过这些，刺激控制疗法可以帮助孩子减少与床相关的焦虑和紧张，建立快速入睡的习惯，从而改善睡眠质量。家长和医疗专业人员应根据孩子的具体情况，个性化地调整和实施刺激控制疗法。

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3.睡眠限制疗法通过减少在床上的非睡眠时间，增加入睡的驱动力，从而提高睡眠效率和改善睡眠质量。（1）固定上床时间：观察孩子的自然困意出现时间，并以此固定上床时间，确保孩子在感到困倦时上床。（2）调整起床时间：如果孩子上床后难以入睡，可逐步将起床时间提前，以减少在床上的清醒时间。（3）保持规律作息：即使在周末或假期，也应保持一致的上床和起床时间，以加强生物钟的规律性。（4）限制午睡：对于5岁以上存在入睡困难的孩子，应避免日间小睡或限制午睡时间，以提高夜间睡眠的驱动力。（5）缩短卧床时间：对于年龄较大的儿童，根据其实际睡眠时间适当缩短卧床时间，以提高睡眠效率。（6）睡眠效率的监控：监控孩子的睡眠效率，即睡眠时间占总卧床时间的比例。根据睡眠效率调整卧床时间：睡眠效率超过90%时，可适度增加卧床时间，每次增加不超过15分钟。睡眠效率低于85%时，减少卧床时间，每次减少不超过15分钟。睡眠效率在85%-90%之间时，保持卧床时间不变。（7）持续监测和调整：持续监测孩子的睡眠模式和反应，根据需要调整睡眠限制疗法的实施细节。通过这些方法，睡眠限制疗法可以帮助孩子建立更加规律和高效的睡眠模式，减少失眠症状，提高生活质量。应根据孩子的具体情况，个性化地调整和实施睡眠限制疗法。

4. 放松训练尤其是正念冥想，是改善睡眠十分有效方法。正念是一种意识状态，它涉及对当前经历的有意识关注，同时保持一种接受和非评判的态度。正念冥想对睡眠的益处：正念冥想有助于减少入睡后的觉醒时间、缩短睡眠潜伏期、提高睡眠质量和睡眠效率。基于正念的压力管理有助于青少年改善睡眠紊乱、减少药物或精神活性物质滥用，以及减轻日间困倦。正念冥想有助于提高身体感觉、情绪稳定性，并增强维持行为改变的动机。鼓励孩子在睡前进行正念冥想练习，以帮助他们放松身心，准备进入睡眠状态。家长可以与孩子一起练习，或引导他们使用正念冥想应用程序和音频指导，可促进长期的心理和身体健康。

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5.认知治疗一项对学校睡眠教育项目的研究显示，虽然提高对睡眠知识的认识是帮助孩子改善睡眠模式的重要一步，但仅仅提供知识是不够的。要实现积极的行为改变，需要更深层次的介入和策略。（1）认知重构：帮助孩子识别和挑战关于睡眠的负面思维和信念，如对失眠后果的过度担忧。（2）行为改变：引导孩子通过改变行为来改善睡眠，例如建立规律的睡眠习惯和避免在床上进行非睡眠活动。（3）教育增强：提供关于睡眠周期、睡眠卫生和良好睡眠行为的教育，以增强孩子对健康睡眠模式的理解。

二、药物治疗：

由于缺乏针对儿童群体的临床研究，大多数镇静催眠药物并不适用于18岁以下的患者。药物治疗应在行为治疗不可行或效果有限时，作为最后手段，并严格遵守医疗指南。需警惕潜在副作用，密切关注药物可能对儿童的执行能力、学习效率、认知功能和记忆力造成的损害。药物治疗应限制在最低有效剂量和最短疗程。尽管目前有报道使用褪黑素治疗儿童失眠，但是褪黑素在儿童中长期使用的效果和安全性的研究有限，需要更多的临床数据支持。

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三、低频重复经颅磁刺激（低频 rTMS）：

一种非侵入性的神经调控技术，它通过在头皮上放置一个磁线圈来产生短暂的磁场脉冲，进而影响大脑皮层的活动。（1）改善睡眠参数：研究表明，低频 rTMS 能够缩短儿童失眠患者的入睡时间，并减少夜间觉醒次数。（2）提升睡眠质量：该技术有助于改善睡眠质量，可能通过调节大脑中与睡眠-觉醒周期相关的区域。（3）比较效果：一些研究指出，与儿童失眠认知行为治疗（CBT-I）相比，低频 rTMS 在某些情况下可能提供更快速或更显著的改善。（4）安全性和耐受性：作为一种非侵入性治疗手段，低频 rTMS 通常被认为具有较好的安全性，且儿童患者的接受度高，不良反应较少。（5）个性化治疗方案：治疗前应由专业医疗人员评估患儿的具体情况，制定个性化的治疗方案。由于儿童大脑处于发育的特殊时期，在治疗过程中，应持续监测患儿的反应和进展，确保治疗的安全性和有效性。低频 rTMS 可以作为综合治疗计划的一部分，与其他睡眠改善策略如睡眠卫生教育和行为疗法结合使用。

四.高压氧治疗：

置身于高于大气压的环境中，吸入纯氧通过增加血液中的溶解氧量，可能有助于改善组织氧合和代谢，从而改善儿童的睡眠情况。目前关于高压氧治疗用于儿童失眠的研究较少，其有效性和机制需要更多科学证据支持。如果考虑使用高压氧治疗，应首先评估儿童失眠的具体原因，确定是否适合采用此方法。

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五.中药及针灸：

根据中医理论，可选用具有安神、镇静作用的中药，如酸枣仁、夜交藤等，以调整体内的平衡，促进睡眠。针灸通过刺激特定的穴位，如安眠穴、神门穴等，来调节神经系统功能，缓解紧张情绪，改善睡眠。中医治疗注重个性化，治疗方案应根据每个儿童的具体病情和体质来定制。

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六.超声引导下星状神经节阻滞：

作为麻醉医生，我们可以采用超声引导下的星状神经节阻滞治疗睡眠障碍。星状神经节是交感神经系统的关键部分，位于C6和C7锥体之间。对头部、颈部、上肢、胸部和上腹部的血管、平滑肌、汗腺等器官功能有重要影响，超声引导技术提高了星状神经节阻滞的准确性和安全性，能清晰显示颈部解剖结构和针尖位置。这是一种通过注射局部麻醉药或神经营养药物来抑制星状神经节兴奋性和活性的方法，该方法主要通过调节自主神经功能紊乱，扩张脑血管，改善脑血流，从而有助于缓解睡眠障碍。

该项操作用于儿童失眠可能会面临以下问题：首先，尽管有报道称星状神经节阻滞可以改善儿童失眠，由于研究报道较少，其有效性和安全性需要更多科学证据支持。其次，由于儿童配合度较差，若不配合，尽管有超声引导，颈部穿刺操作风险非常大。最后，需要关注孩子的心理体验，可能存在尽管配合度较好，颈部进针过程中的恐惧及焦虑造成心理创伤。因此，星状神经节阻滞作为治疗儿童失眠综合治疗计划的一部分，应充分考虑个体化情况，并提供适当的心理支持和安慰。

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家庭在儿童失眠治疗中的作用

家庭在儿童失眠治疗中扮演着关键角色。家长应了解儿童失眠的原因和治疗方法，积极参与治疗过程，提供必要的支持和教育。家长应与孩子一起制定个性化的治疗计划，监督孩子的睡眠习惯，确保孩子有一个良好的睡眠环境。

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