二、单纯舒张期高血压（IDH）需要治疗吗？
IDH是一种以收缩压<140mmHg和舒张压≥90mmHg为特征的高血压表型。
IDH在男性中的患病率高于女性，在腹型肥胖更常见。
目前没有证据表明降压药对IDH具有保护作用。
由于IDH与不良心血管结局关联的证据在年轻患者中比在老年患者中更充分，因此对年龄<50岁的患者进行降压药物治疗也是合理的。
特别提醒：
对于心血管疾病高风险的患者，应进行降压治疗。
三、单纯收缩期高血压(ISH)如何治疗？
ISH定义为诊室收缩压>140mmHg且舒张压<90mmHg。
我国60岁以上老年人中ISH患病率为30.33%。
ISH与心血管结局和死亡率的风险升高相关，即使1级ISH患者也是如此，在直立性高血压的ISH人群中则更为显著。
1、推荐老年ISH目标收缩压为140~150mmHg(Ⅰ，A)，如耐受性良好，收缩压降到130~140mmHg也是合理的(Ⅱa，B)。 2、应尽可能避免将舒张压降至<70mmHg(Ⅲ，C)，以防止器官灌注不足。控制收缩压仍然是改善这类患者预后的主要目标(Ⅰ，C)。 3、推荐CCB类和噻嗪类利尿剂作为治疗ISH的首选药物，而ACEI/ARB的疗效较差。 |
四、降压药是早晨服，还是夜间服？
一般高血压患者通常应在早晨服用降压药。
早上与晚上服药降压治疗研究结果显示，与早上服药相比，晚上服用降压药并不能带来更多心血管获益。
除非明确需要控制夜间血压升高，不应常规推荐睡前服用降压药。
五、启动降压药物治疗的时机
启动降压药物治疗的时机主要取决于心血管风险，而非仅依据血压水平。
心血管风险水平分层
六、心血管危险因素
1、高同型半胱氨酸血症
高血压伴高同型半胱氨酸可以导致更多的脑卒中发生，中国脑卒中一级预防研究显示，控制血压的同时补充叶酸，可减少脑卒中发生的风险21%。
2、高尿酸血症
高血压合并高尿酸血症患者长期控制血尿酸水平<360μmol/L；合并痛风发作者控制血尿酸水平<300μmol/L；不建议将血尿酸水平降至<180μmol/L以下。
3、心率增快
高血压患者心率增快的定义为诊室静息心率>80次/min。高血压伴心率增快患者的药物治疗首选β受体阻滞剂。
危险因素 |
1、高血压(1~3级) 2、男性>55岁；女性>65岁 3、吸烟或被动吸烟 4、糖耐量受损(2h血糖7.8~11.0mmol/L)和/或空腹血糖异常(6.1~6.9mmol/L) 5、血脂异常(总胆固醇≥5.2mmol/L或LDL-C≥3.4mmol/L或HDL-C<1.0mmol/L) 6、早发心血管疾病家族史(一级亲属发病年龄<50岁) 7、腹型肥胖(腰围:男性≥90cm，女性≥85cm)或肥胖(体重指数≥28kg/m2) 8、高同型半胱氨酸血症 9、高尿酸血症(血尿酸:男性≥420μmol/L，女性≥360μmol/L) 10、心率增快(静息心率>80次/min) |
七、降压治疗的目标
高血压治疗的根本目标是降低心、脑、肾与血管并发症和死亡的总危险。
1、心血管风险高危/很高危的高血压患者以及有合并症的高血压患者，在可耐受的条件下，推荐诊室血压目标为<130/80mmHg(Ⅰ，A)。 2、一般高血压患者推荐诊室血压降至<140/90mmHg(Ⅰ，A)；如能耐受，应进一步降至<130/80mmHg(Ⅰ，B)。 3、65~79岁老年人推荐诊室血压目标<140/90mmHg(Ⅰ，A)，如能耐受，可降至<130/80mmHg(Ⅱa，A)； 4、80岁及以上高龄老年人降压目标<150/90mmHg，如能耐受，可降至<140/90mmHg(Ⅱa，B)。 |
八、清晨高血压
清晨血压指清晨醒后1h内、服药前、早餐前的家庭血压测量结果或动态血压监测记录的起床后2h的血压。
与家庭清晨收缩压<125mmHg的患者相比，清晨收缩压≥145mmHg患者的心血管事件风险增加了1.5倍，清晨收缩压≥155mmHg患者的脑卒中风险和冠状动脉事件风险分别增加了5倍和5.2倍。
1、清晨高血压是靶器官损害和心血管风险的强预测因子。 2、家庭血压测量或动态血压监测清晨血压≥135/85mmHg则为清晨高血压。 3、可将清晨血压目标水平设定为<135/85mmHg(Ⅱa，C)。 4、使用真正长效每日1次服药能够控制24h血压的药物，避免因治疗方案选择不当导致清晨血压控制不佳(Ⅰ，B)。 |
九、常用降压药种类的临床选择
2018年版中国高血压防治指南推荐的常用降压药包括钙通道阻滞药（CCB）、血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）、血管紧张素受体阻滞药（ARB）、噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂。
在此基础上，2024年版指南补充了血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）作为新的一类常用降压药。
十、常用降压药的不良反应
多数高血压患者需要终生降压治疗，因而应尽量减少降压治疗过程的不良反应。
服药时特别是早期有些不良反应，如乏力、跌倒及骨折增加等。
十一、降压药的联合方案建议
两药联合时，降压作用机制应具有互补性，具有相加的降压作用,和互相抵消或减轻不良反应。
例如，在应用ACEI或ARB基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂，降压效果可以达到甚至超过原有的ACEI或ARB剂量倍增后的降压幅度。ACEI或ARB加用二氢吡啶类CCB也有相似效果。
十二、选择单药或联合治疗的流程图
A为血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)或血管紧张素受体阻滞药(ARB)或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)；
B为β受体阻滞剂；C为钙通道阻滞药；D为利尿剂；
F2为2种药物的单片复方制剂；F3为3种药物的单片复方制剂。
来源：药评中心
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