困难气道的管理 |《新英格兰医学杂志》综述

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以下文章来源于NEJM医学前沿，作者NEJM医学前沿

Covid-19常导致严重低氧血症，需要气道管理。由于SARS-CoV-2是通过呼吸道飞沫传播，因此气囊面罩通气、插管和拔管过程都会使医护人员面临病毒暴露风险，而插管失败率较高的困难气道会进一步增加这一风险。通过提高困难气道的判断和管理能力，以及应用合适的个人防护设备，可以将病毒暴露风险降至最低。

困难气道管理是急诊医师、重症监护医师和麻醉师十分关切的问题，因为无意识患者的气道丧失可能导致脑损伤甚至死亡。英国皇家麻醉师学会指出，在手术室内，每22,000例气管插管中就有1例伴发气道管理重度不良事件（如死亡、脑损伤、需要紧急建立外科气道或非计划入住重症监护病房[ICU]），而重度事件的真实发生率可能达到这一数字的4倍。

《新英格兰医学杂志》（NEJM）曾发表综述，系统总结困难气道的定义、发生率和预测，非预知性和预知性困难气道的管理，手术室、ICU和急诊科困难气道拔管的处理，以及气道管理中的人员因素。我们在此简介其主要内容。阅读全文，请访问《NEJM医学前沿》官网、APP或点击微信小程序图片。               

困难气道的定义、发生率和预测

定义

最新版指南将困难气道定义为经验丰富的医师预知或遇到面罩通气、气管插管或声门上气道使用困难，或者认识到需要紧急建立外科气道。气管插管困难必须与喉镜检查困难鉴别，特别是将视频喉镜引入气道管理之后。喉部能见度差可能并不意味着气管插管困难，尤其是使用带导丝插管等辅助装置时。

直接喉镜检查中能见度差的喉部可通过不同装置（如柔性支气管镜或视频喉镜）较好地实现可视化，这样可能使气管插管变得容易。但在某些情况下（例如，使用大角度窥视片的视频喉镜），气管插管可能仍然困难。在直接喉镜下，从牙齿到喉部有一条直线通道，通常可直接插管，而在大角度窥视片视频喉镜下，插管必须沿着一条曲线前行，这可能使插管更加困难。因此，通过视频喉镜，可以描述声门视图（完全、部分或无）和气管插管的容易程度（容易、困难或无法实现），并注意协助气管插管的装置。

发生率

困难气道是一种罕见现象。困难面罩通气的发生率为1.4%～5.0%，不能通气的发生率为0.07%～0.16%。困难气管插管的发生率为5%～8%，气管插管失败的发生率为0.05～0.35% 。使用视频喉镜进行气管插管的总体成功率为97.1%～99.6%，当预测为困难气道时，成功率为95.8%～100%。产科气管插管失败的发生率为0.15%～0.6%。根据NAP4的报告，气管插管失败所致孕产妇死亡率约为气管插管失败所致一般人群死亡率的4倍。

预测

为了最大限度地保证患者安全，尝试预测困难气道并相应调整管理方案是合理的。我们必须确定诱导全身麻醉后是否计划实施气道管理，患者清醒时是否需要气管插管，以及从一开始是否就需要额外帮助。我们还试图预测面罩通气或建立外科气道等后备技术将成功还是失败。

包含844,206例参与者数据的一篇Cochrane系统综述得出以下结论，目前的床旁筛查项目（不论是单独还是联合应用）均无法很好地检测非预知性气道困难，因为它们会漏诊大量气道困难患者。上唇咬合试验的表现最好，但它未被广泛应用，该试验对于气管插管困难的检测灵敏度约为60%。

除床旁筛查之外，全面气道评估还包括解剖和生理特征，以及可能影响气道管理方法的背景问题。不论我们认为筛查在预测困难气道方面的重要性如何，也不论术前气道评估预测无气道困难还是未能预测出气道困难，气道检查都是一项要求临床医师应用认知技能推断如何处理非预知性气道困难的策略。

气道困难的预测因素

气道困难的预测因素可以分为解剖、生理或背景预测因素。解剖预测因素可以进一步分为以下各项预测因素：直接或视频喉镜检查困难、面罩通气困难、声门上气道插入或使用困难和颈前气道入路困难。

由于同时存在解剖和生理因素，因此肥胖是气道困难的重要预测因素。肥胖患者发生重度气道并发症的概率是非肥胖患者的2倍，体质指数＞40的患者发生重度并发症的概率是非肥胖患者的4倍。

肥胖伴发的解剖变化与面罩通气困难、喉镜检查困难和气管插管困难相关。肥胖或粗颈也预示着难以识别环甲膜切开术的解剖标志。生理上的威胁（如功能余气量降低，尤其是由此导致的可采取措施的呼吸暂停时间缩短）也必须加以考虑。

表1. 气道管理困难的解剖和生理预测因素*

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