基础知识 | 神经外科手术麻醉管理要点

糖糖不次糖 · 发表于 2024-9-26 22:24:40

以下文章来源于醉眼瞭望，作者李志冰

大家应该会发现这样一个现象，在秋冬交替的季节，如果天气骤然变冷，脑出血的病人会增加，多的时候，甚至一天能做4、5台开颅减压血肿清除手术。这种情况也符合“热胀冷缩”的原理，过大的温差会让脑血管“不堪重负”，尤其是合并动脉粥样硬化的高血压患者，冷热交替刺激，血管快速收缩，阻力增大，容易引发脑出血。

随着经济水平的提高，大家已经过了缺衣少食的年代，高血压、高血脂的病人越来越多，而这些人都是脑出血的高危人群。对于麻醉而言，颅脑手术因血压波动大、手术时间长、术中突发情况多而备受我们麻醉医生的关注。

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2024-9-26 22:23 上传

颅脑手术基础知识

脑是机体代谢率最高的器官，耗氧量占全身总耗氧量的20%左右，但是氧以及能量储备不足，也就是“需求高、储备少”，对缺氧耐受性极差。一旦血流阻断数分钟，即可产生不可逆的影响。

脑血流量（CBF）和颅内压（ICP）

脑血流量相当于心排量的12%-15%，约为50-80ml/(100g·min)或50ml/min。正常人平均动脉压虽然会有变化，但脑血流量几乎是恒定不变的，这种现象称为脑血流的自动调节功能。脑血流量（CBF）的变化受化学性调节的影响，与PaO2成反比，与PaCO2成正比。PaCO2在25-80mmHg范围内，对脑血流量的调节最敏感，完成该反射大约需30s，PaCO2低于25mmHg时，由于脑缺血、缺氧引起血管舒张，PaCO2调节脑血流量的灵敏度降低。

颅内压（ICP）是指颅内脑脊液的压力，健康成年人平卧时颅内压约为5～15mmHg。影响因素：PaCO2：在25～80mmHg范围内，PaCO2每增减1mmHg，每100g脑组织的体积变化约为0.04ml；PaO2：PaO2＜50mmHg时，颅内压明显升高，氧分压增大对颅内压影响轻微；MAP：50～150mmHg范围内变动时，对颅内压影响较小，超过这个范围，颅内压将随血压同向变化；其他：体温降低时可引起颅内压下降，体温每下降1℃，脑代谢率CMR下降约6%~7%，中心静脉压或胸腔内压增加使颅内压升高。

脑灌注压（CPP）为平均动脉压与颅内压之差，其正常值为70～100mmHg，其脑血流自动调节范围为50-150mmHg。

麻醉药物选择

麻醉方法：全身麻醉。

麻醉药物：诱导快、半衰期短、蓄积少；镇静镇痛作用强，无术中知晓；不增加颅内压和脑代谢；不影响脑血管对二氧化碳的反应性和脑血流；不破坏血脑屏障功能，无神经毒性。

吸入麻醉药	七氟烷、地氟烷最常用
静脉麻醉药	除氯.胺.酮外，其他静脉麻醉药均可降低脑血流、脑代谢及颅内压，可用于治疗颅内高压和脑容量增加。
肌松药	去极化肌松药琥珀胆碱（司可林）升高颅内压，现在已经基本不用。最常用：罗库溴铵、顺式阿曲库铵

颅内高压的处理

药物降低颅内压：渗透性脱水剂：甘露醇；袢利尿药：呋噻咪；肾上腺皮质激素：首选地塞米松，氢化可的松。

技术降颅压措施：过度通气：但不应将二氧化碳分压降至25mmHg以下；低温疗法；脑室外引流；头高足低位。

麻醉注意事项

麻醉诱导平稳、确保呼吸道畅通、避免缺氧和二氧化碳蓄积。

术前已经存在颅内高压的患者，还应积极采取脱水、利尿、控制液体输入等措施降低颅内压。

低温及控制性降压的应用：低温可使脑血流减少，脑代谢率下降，仅用于部分手术，我们一般不用其降低颅内压；控制性降压主要是为了减少手术出血，脑动脉瘤手术时用的多。

颅脑手术，输血输液管理尤为重要。输液过多导致心脏负荷过重，颅内压升高；输液过少又致血容量不足。术中应该严格记录病人出入量，调整输注速度，出血较多应输全血，补液以乳酸林格液为主。需要注意的是：打开骨瓣或剪开硬脑膜时，颅内压ICP降为零，此时脑灌注压CPP=MAP，同时脑干的压迫缓解，Cushing反射消失，很多患者会表现为血压突然降低和心率增快，在此期应维持MAP高于60～70mmHg，可通过使用血管收缩药和加快输液提升血压。由于骨瓣打开后血压降低的程度很难预料，所以不提倡预防性使用升压药，但应预先进行血容量的准确评估，在打开骨瓣前补充有效循环血量。

小结

神经外科手术麻醉以全身麻醉为主，应根据相应的手术特点制定合适的麻醉方案；避免使用增加脑血流、脑代谢和颅内压的药物；术中需密切关注生命体征的变化，有创动脉测压，准备充足的血管活性药物。

END

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