病例分享丨一例瓣膜病患者行非心脏手术的麻醉

糖糖不次糖 · 发表于 2024-9-23 21:59:07

本帖最后由糖糖不次糖于 2024-9-23 22:04 编辑

以下文章来源于徐医附院麻醉论坛，作者徐医附院肖晗冰

01、病例资料

患者男性，64岁，身高165cm，体重60kg，胸闷憋喘1月余，活动后加重，伴双下肢水肿。外院行心脏彩超检查提示“二尖瓣脱垂伴关闭不全”，口服药物治疗效果不佳。

既往史

“房颤”病史4年余，未正规治疗；7年前因“肝血管瘤”行”肝病损切除术”，术后恢复良好。

检验结果

BNP1463pg/ml(入院)，其余化验检查未见明显异常。

检查结果
心电图：1.心房颤动伴心室长间歇（心室率104次/分），部分伴室内差异传导；2.不完全性右束支传导阻滞。
心脏彩超：全心增大，双房为著；二尖瓣前叶脱垂并大量偏心反流；三尖瓣中大量反流；主动脉瓣少量反流；肺动脉高压可能性高；左右室收缩功能尚可；微量心包积液；房水平微量左向右分流。

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2024-9-23 21:58 上传

胸部增强CT：右肺下叶内基底段不规则结节（肿瘤性病变可能大），右肺门增大淋巴结。两肺散在肺大泡及炎性灶。心影增大。
肺功能：残总比增高。

入院诊断：
1.二尖瓣脱垂 2.二尖瓣关闭不全 3.三尖瓣关闭不全 4.心脏扩大 5.房间隔缺损 6.右下肺占位性病变

患者外院检查发现瓣膜病，为进一步手术治疗至我院就诊，完善术前检查过程中发现右下肺占位，肿瘤性病变可能性大，并且可能已有淋巴结转移。此时应先行哪一种手术？

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2024-9-23 21:58 上传

多学科会诊：该患者瓣膜病有手术指征，若先行瓣膜手术，术后需抗凝治疗半年，延误肺部肿瘤治疗，综合考虑及权衡术后患者长期获益角度，心外科建议先行肺部病损切除术，待明确病理后进一步考虑是否行心脏手术。与患者充分沟通围术期相关风险，医务处备案。

术前准备：予以依诺肝素抗凝，氢氯噻嗪，螺内酯，呋塞米利尿，补钾补钠。经过一周准备，术前访视时患者无明显心衰症状体征，活动耐量尚可，脑钠肽正常（798pg/ml），心功能Ⅱ-Ⅲ级，拟于7月1日全麻下行“胸腔镜下右下肺叶切除术+胸内淋巴结清扫术”。

02、麻醉过程

7-1 15:30
入室血压126/78mmHg，心率83次/分，脉氧97%。

16:00

诱导：依托咪脂20mg，舒芬太尼30ug，维库溴铵8mg，利多卡因30mg，
维持：七氟烷，丙泊酚，瑞芬，泵注小剂量去氧肾上腺素，间断推注麻黄碱，维持血压波动在90-130/50-90mmHg，心率波动在60-100次/分。

16:30 手术开始

17:05
术中血气分析示钾3.3mmol/L，其余未见明显异常，予以静脉补钾1g。

18:10
手术结束，转入ICU，输晶体液1300ml，出血50ml，尿量300ml。

7-2 00:00
术后当晚：患者镇静状态，房颤，心衰，予以右颈内静脉置入双腔深静脉导管，静脉泵注多巴胺升高血压，同时予镇静镇痛。

7-2 上午
拔管，ICU用药清单：前列地尔，米力农，氯化钾，舒洛地特，胺碘酮，间羟胺，多巴胺，呋塞米。

7-2 14:30
转入病房，予以泵注多巴胺至7月4日，呋塞米，氯化钾，胺碘酮片，地高辛片。

7-8
出院带药（氢氯噻嗪，螺内酯，氯化钾）。

03、分析讨论

二尖瓣关闭不全的病因分类

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2024-9-23 21:58 上传

过去以风湿性为主，现在最常见是腱索断裂，其次是感染性心内膜炎，二尖瓣粘液样变性，缺血性心脏病。
继发于感染性心内膜炎，腱索断裂，缺血性心脏病的瓣膜反流可造成患者迅速死亡。
二尖瓣结构中的一个或多个成分导致瓣膜功能不全时为原发性二尖瓣关闭不全，因心室扩张使二尖瓣无法闭合为继发性二尖瓣关闭不全。

病理生理
左心室每搏喷出血流部分反流入左房，使前向血流减少，同时左房左室容量负荷增加。

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2024-9-23 21:58 上传

临床表现（症状）

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2024-9-23 21:58 上传

临床表现（体征）

心界向左下扩大，心尖搏动向左下移位，颈静脉怒张，肝颈回流征阳性，肝大，双下肢水肿。
第一心音减弱，第二心音分裂。
心尖区全收缩期吹风样杂音，强度≥3/6级，可伴收缩期震颤，二尖瓣脱垂时收缩期杂音出现在喀喇音之后，腱索断裂时杂音似海鸥鸣或乐音性

诊断

X线：左心房，左心室增大，右心室增大，肺淤血，肺间质水肿；
心电图：轻度正常，重度左心肥厚和劳损，慢性伴左房增大者多伴房颤，如为窦性可见P波增宽且呈双峰状（二尖瓣P波）；
超声心动图：可对二尖瓣反流进行半定量及定量诊断。
半定量：反流局限于二尖瓣环附近为轻度，达到左房中部为中度，直达心房顶为重度。
定量：轻度：反流面积<4cm2，反流量<30ml，反流分数<30%；中度：反流面积4-8cm2，反流量30-59ml，反流分数30%-49%；重度：反流面积>8cm2，反流量>60ml，反流分数>50%。

治疗

急性：动脉扩张剂，如已发生低血压，则不宜使用，可行主动脉球囊反搏
慢性：无症状，无需治疗，定期随访，预防风湿热和感染性心内膜炎。左心明显扩大，左心收缩功能不全或肺动脉高压应避免竞技类运动。有症状者ACEI能减低左室容积，缓解症状。血管扩张剂作用不大。合并房颤，应长期抗凝治疗。
手术治疗：根本性措施，应在左心功能发生不可逆损害之前进行。

瓣膜性心脏病接受非心脏手术术前评估总原则

重点关注瓣膜受累的严重程度，心肌收缩力的受损程度，目前维持心输出量的代偿机制，是否存在其他瓣膜病，心律失常或其他器官系统疾病以及目前的药物治疗。
注重活动耐量的评估。失代偿心力衰竭（恶化或新出现的心衰或心功能4级）状态，术前需要心脏专业医生参与评估与优化。
术前关注心脏彩色多普勒超声检查，注意结合患者的活动耐量，瓣膜的病理生理改变及BNP，合理解读EF值。
关注人工心脏瓣膜或心房纤颤围术期抗凝治疗的桥接问题。
已具备瓣膜置换或修复适应症的患者接受非心脏手术，尤其接受创伤较大的手术，术前需做好心外科可能干预的准备，包括体外循环的准备。

EF值主要指左室射血分数LVEF

LVEF：每个心动周期从左室泵出的血液占左心室舒张末期容积的比例；
LVEF(%)=【(舒张末容积-收缩末容积)/舒张末容积】ⅹ100%；
正常值55%-65%，EF<50%，心功能受损；

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2024-9-23 21:58 上传

二、尖瓣关闭不全术前评估重点

慢性二尖瓣关闭不全围手术期耐受性一般较好，术前重点关注瓣膜关闭不全的发病原因及严重程度，是否合并心衰以及心衰的严重程度。
分析病因，注意二尖瓣关闭不全是否由心肌缺血或梗死造成，是否为扩张性心肌病的瓣膜表现。
左心射血分数可能被高估，需结合患者的活动耐量客观判断心功能状态。超声提示EF降低，表明左心功能已有明显损害。
轻中度的二尖瓣返流且无症状者，排除冠心病等因素，在优化血流动力学的基础上可以直接手术
二尖瓣返流可与二尖瓣狭窄，二尖瓣脱垂，结缔组织病或心肌病等共同慢性存在，逐渐进展直至晚期发生左心功能不全后出现症状，术前需改善心衰及肺水肿症状。严重的急性二尖瓣关闭不全需暂缓所有非急救手术，排除主动脉瓣病变后，可考虑术前置入IABP，减轻左心后负荷并增加舒张期冠脉灌注。
当超声提示左室收缩末期径≥40mm，LVEF≤60%，反流量≥60ml，反流分数≥50%，反流孔面积≥0.4cm2，均提示二尖瓣重度反流。非急诊手术需术前药物调整，或可能需要心外科干预。急诊手术，产科手术需在心外科，体外循环准备下进行。

瓣膜病患者麻醉管理

关键是保护各种代偿机制，维持有效心输出量。
麻醉诱导前建议行有创动脉测压，酌情考虑是否开放深静脉。危重患者大手术，循环需要精细调控，建议使用TEE监测。
在满足手术需求下，尽可能选择对循环干扰较小的麻醉方式，如神经阻滞，椎管内麻醉。
一个瓣膜的两种病变或联合瓣膜病的麻醉处理比单个瓣膜病变复杂，麻醉处理应首先针对病变最严重的瓣膜，同时兼顾另一种病变瓣膜的情况。
提供完善的术后镇痛。

二、尖瓣关闭不全的麻醉处理原则：预防和治疗心输出量的进一步减低，提高左心室前向搏出量，降低反流分数。

维持正常或稍快心率，理想心率应控制在80-100次/分，尽可能维持窦性心律，适度强心维持心肌收缩力，必要时考虑少量正性肌力药物如多巴胺，米力农（肾上腺素，多巴酚丁胺）维持血流动力学平稳。
维持恰当的前负荷，适当降低后负荷，避免体循环血管阻力增加过高过快，尤其避免血压增高的同时心率减慢，慎用或不用去氧肾上腺素或甲氧明。
避免增加肺血管阻力，机械通气模式需为静脉回流提供足够时间。

三尖瓣关闭不全

三尖瓣关闭不全通常是功能性的，多数患者都并存明显的主动脉瓣或二尖瓣疾病，因此，应主要评估其他瓣膜的病变和肺高压程度。
继发于右心室扩张或肺动脉高压导致的三尖瓣环扩张往往提示病情严重。
警惕三尖瓣导致的右心衰肝淤血可导致肝功能减退及凝血功能异常，胸腔积液等。
严重右心衰伴左心容量不足的患者，其血流还可能会通过未完全闭合的卵圆孔，造成右向左分流，出现明显的低氧血症。

麻醉管理

三尖瓣关闭不全管理目标是控制心率在正常稍高水平，并维持适当前负荷以增加前向血流，尽可能避免任何增加肺动脉压力的药物和事件（如NO2,低氧血症，高碳酸血症，酸中毒等），尤其注意CO2气腹带来的影响。机械通气期间，避免呼气末正压通气及平均气道压力增高。
多数患者对麻醉耐受良好，但若合并重度肺动脉高压与右心衰时病情相对严重。
降低肺血管阻力并适当给与磷酸二酯酶抑制剂，但可能需要同时加用去甲肾上腺素维持血压。

04、总结

术前

充分术前评估，需结合患者的活动耐量客观判断心功能状态，需心脏专科医生参与评估，合理选择手术时机；
充分术前准备，心衰患者需心脏专科医生参与调整优化；
充分术前沟通相关麻醉手术风险，取得家属理解，可至医务处二次沟通备案；

术中

在满足手术需求下，尽可能选择对循环干扰较小的麻醉方式；
维持正常或稍快心率，理想心率应控制在80-100次/分；
适当补液，维持恰当的前负荷；
适当降低后负荷，避免血压过高；
适度强心维持心肌收缩力，必要时考虑少量正性肌力药物；

术后

完善的术后镇痛；
转入ICU进一步监护治疗；

END

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