病例分享丨一例术中突发支气管痉挛的减重手术患者的麻醉思考

糖糖不次糖

以下文章来源于徐医附院麻醉论坛，作者22级专硕 蒋欣玥

01、病例资料

现病史：患者近4年体重进行性增长，食量正常，餐后易饿，夜间睡眠打鼾，无睡眠呼吸暂停。运动后无气喘，无胸闷，偶有踝关节疼痛，无双膝关节疼痛，无反酸烧心，无恶心呕吐。现为求进一步治疗，门诊拟“肥胖症”收治入院。平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、哮喘等慢性病史，对青霉素过敏，表现为皮试阳性。

专科检查: 患者中年女性，身高171cm，体重104.8 Kg，BMI 35.8kg/㎡。神志清楚，体型肥胖。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界无扩大，未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。

诊断：1.肥胖症 2.慢性胃炎

拟行腹腔镜下胃成形+胃肠吻合手术。

02、麻醉过程

13:30 入室

开放上肢静脉通路，连接心电、氧饱监护，桡动脉穿刺监测动脉血压。取仰卧位，面罩吸氧，氧流量2L/min。HR 74次/分，BP 134/91mmHg，SpO2 98%。

13:45 麻醉诱导

诱导给予舒芬太尼40ug，丙泊酚200mg，罗库溴铵75mg，地塞米松10mg，可视喉镜下插入ID7.0mm加强型气管导管，听诊双肺呼吸音清且对称，确定导管位置，22cm处固定气管导管。机械控制通气：潮气量500 mL，频率12次/分，吸呼比 1:1，PEEP 10cmH2O。

14:10 手术开始

生命体征稳定后手术开始；术中七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼、维库溴铵维持；

术中予以复方氯化钠注射液500ml、碳酸氢钠林格注射液500ml静脉滴注。

15:30 发生支气管痉挛

呼末二氧化碳波形呼气上升支斜行缓慢上升，呼末二氧化碳、气道压持续升高。检查气管导管无扭曲打折，门齿刻度为22cm，手控通气气道阻力很大，关闭PEEP，给予维库溴铵2mg静脉注射，气道压力无缓解，听诊双肺哮鸣音，初步判断为支气管痉挛。给予沙丁胺醇经导管喷入，5min后气道压逐渐下降，15min后气道压、呼末二氧化碳分压恢复正常，后给予氢化可的松80mg静脉滴注

登录/注册后可看大图

16:00 血气分析

pH 7.258，PaCO2 50.9 mmHg，PO2 246 mmHg，Hb 11.6g/L，钾3.0 mmol/L，氯108 mmol/L，Glu 9.4 mmol/L，Lac 2.5 mmol/L

17:05 手术结束

术毕，待患者清醒，肌力恢复后拔管，送入PACU吸氧并观察，达出室标准后送回病房。

术后随访无心肺不适，两天后康复出院。

03、分析讨论

支气管痉挛

一、定义与发生机制

1.定义：支气管痉挛是支气管平滑肌痉挛性收缩，中、小气道可逆性地变窄，使气道阻力增加。是围麻醉期常见的并发症之一，发生率为0.6%-0.8%，若抢救不及时，死亡率高达70%。

“寂静肺”：是支气管痉挛患者的一种危重征象，当支气管发生强烈痉挛，出现哮鸣音消失时，气道阻力极高，提示有广泛的气道阻塞，病情危重。

2.发生机制：气道在物理、化学因素和/或药物等刺激下发生进行性支气管收缩，尤其是哮喘、慢性支气管炎等气道阻塞性疾病的患者，此类患这具有气道高反应性。

二、危险因素及诱因

危险因素

近期上呼吸道感染：正常机体病毒性上呼吸道感染可导致气道反应性显著增高，可在感染后持续3~4w；

吸烟：长期吸烟者特别是咳嗽、多痰者气道反应性增高；

既往患有哮喘或COPD等呼吸道疾病者：此类患者处于气道高反应状态，对气道的各种刺激较正常人敏感；

患者的体格状态：肥胖、焦虑、器质性心脏病、OSAS、胃食管反流者；

诱因

麻醉操作：浅麻醉下气管插管、拔管，吸痰刺激等（主要诱发因素）；

麻醉深度不够：不能有效抑制与麻醉、手术有关的神经反射；

应用了具有兴奋性迷走神经、增加气道分泌物、促进组胺释放的药物：如硫喷托钠，或促组胺释放的肌松药，如罗库溴铵；

分泌物等对气道的刺激，硬膜外阻滞平面过广、输血、手术刺激等；

既往患有呼吸道疾病，如哮喘，使气道呈高反应状态；

三、临床表现

1.清醒患者：支气管痉挛发作时会有胸闷、呼吸困难的主诉，听诊肺部有哮鸣音，呼气延长。严重者呼吸费力、大汗淋漓、发绀、烦躁，SpO2下降。

2.全身麻醉患者：气道阻力和峰压突然增加（持续大于40cmH2O），呼气相延长，听诊肺部出现哮鸣音，如果无法听诊胸部可以听诊呼吸回路的呼气管路；支气管痉挛严重者SpO2持续下降，而呼末CO2增加，并且有上升的呼末CO2波形，压力/容量控制通气下潮气量减少，更严重者出现呼吸音消失（寂静肺），甚至发生心律失常和心搏骤停。

四、鉴别诊断

登录/注册后可看大图