病例分享丨一例房颤患者的麻醉思考

糖糖不次糖 · 发表于 2024-7-6 23:36:30

本帖最后由糖糖不次糖于 2024-7-6 23:40 编辑

以下文章来源于徐医附院麻醉论坛，作者22级专硕王丹

01、病例资料

患者男性，68岁，身高170cm，体重60kg，因“左足趾发黑坏死半月余”入院。

现病史

患者于2月前“双下肢疼痛1年余，加重2月”于介入科行“左侧腘动脉球囊血管成型术+经皮胫腓干动脉球囊成形术+股动脉穿刺部位封堵术”，半月余前行左下肢骨膜牵张术，术后仍发现左足第1-5趾发黑坏死加重，疼痛明显，左下肢下段局部皮肤青紫。

既往史

平素健康状况一般，自诉有“冠心病”，“房颤”病史7年余，未规律用药，否认肝炎、结核或其他传染病等病史及其密切接触史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

查体

左足各趾发黑坏死，局部皮肤破溃，左足背青紫，皮温低，足背动脉搏动未触及。

检验结果

血常规：WBC 14.5X109/L，RBC 2.52X10'2/L，Hb 73g/L；
生化指标：超敏肌钙蛋白 24.0ng/ml,肌酸激酶同酶 5.18ng/ml，脑钠肽前体 3253pg/ml；

检查结果

心电图

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心脏彩超

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下肢CTA

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入院诊断
1.左下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽
2.软组织感染
3.冠状动脉硬化性心脏病
4.心功能不全（Ⅲ-Ⅳ级）
5.房颤

拟行“大腿截断术+皮瓣修整术+切除性清创术”。

02、麻醉过程

13:30
入手术室，连接心电监护，100%氧气5L/min吸入，局麻下桡动脉穿刺置管，HR 170bpm，Bp 150/70mmHg，SpO2 100%，迅速开放上肢外周静脉。

13:40
予以普罗帕酮（10ml：35mg）两支静脉泵注10ml/h，米力农（5ml：5mg）一支稀释至20ml静脉泵入10ml/h。10min后，心率150bpm，血压 145/70mmHg, SpO2 100%，停止泵入普罗帕酮和米力农。

静脉给与咪达唑仑3mg，舒芬太尼30μg，依托咪酯20mg，维库溴铵8mg，瑞芬太尼200μg，纳布啡10mg，托烷司琼2mg。

肌松起效后，置入4号喉罩，呼末二氧化碳分压40mmHg。

麻醉诱导后：行超声引导下髂筋膜神经阻滞

瑞芬太尼 12ug/kg/h（随调），环泊酚 1.0mg/kg/h（随调），维库溴胺4mg/h（随调），七氟醚1%吸入

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手术历时1小时20分，术中血压较稳定，间断推注去氧肾上腺素，维持血压120~150/70~80mmHg，HR 145-165次/分，SpO2 98%~100%。

术中补晶体液1000ml，胶体液500ml，出血量50ml，尿量200ml，未输血。

术后入ICU继续治疗，术后第二日晨复查血气：二氧化碳分压 51.9mmHg，余未见明显异常。

患者于ICU治疗过程中，予以维拉帕米降低心室率，加用去乙酰毛花苷强心，呋塞米利尿，予以头孢尼西抗感染。

次日11时患者清醒，肌力恢复后顺利拔除气管导管。

术后第二天转入烧伤整形科普通病房。

术后第五天复查脑钠肽前体及心肌酶，后顺利出院。

03、分析讨论

房颤

1.定义
心房颤动(atrial fibrillation，Af)简称房颤，是由心房主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱。单导联心电图(≥30s)或12导联心电图(≥10s)显示P波消失，代之以大小、形态及时限均不规则的颤动波(f波)、RR间期绝对不规则。

心脏的正常节律传导从窦房结发出，经房室结、希氏束、浦肯野纤维，至左、右心室引起去极化。其特点为单点、规律起博，通过连续、规则的传导，引起心肌的规则收缩。房颤患者全心房多点、持续起博，通过不连续、不规则的传导，导致心肌不规则、不连续的收缩。在房颤时，心房失去收缩和舒张的节律。心室舒张失去心房辅助，所以心室舒张功能会受到明显影响。房颤会导致心室率加快，舒张期缩短，抽吸血液量会变少，影响收缩时的射出血量，从而导致心功能下降。

2.心电图诊断标准

f波：P波消失，代之以大小不一、形态各异、间距不等的f波；
RR间期绝对不等：房颤时快速的心房激动并不能全部下传心室，大部分在房室结发生隐匿性传导，结果心室率明显慢于心房率而且心室律绝对不齐。
QRS波形态不一：房颤时QRS波的形态、振幅可能有一定程度的变化,这主要有两个原因：f波与QRS波叠加导致QRS波振幅改变；心室充盈程度不同导致。

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3.症状和体征

症状：心悸，活动耐力下降，胸部不适；
体征：心律绝对不齐，第一心音绝对不等，脉搏短绌；
部分患者也可有头晕、焦虑及尿量增加(心房利钠肽分泌增多所致)等症状。房颤症状的严重程度在个体间差别很大，部分患者可因症状不特异或较轻而逐渐耐受，约1/4 的患者自述无症状。

4.危险因素
围术期房颤(POAF)很常见，根据手术类型的不同，估计发生率为2%-60%。围术期与许多因素有关，这些因素易导致阵发性和慢性房颤患者发生新发房颤，并诱发快速心室率。

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麻醉管理

麻醉医生在处理有房颤病史的患者时面临的几个问题：血流动力学的不稳定增加；血栓栓塞率增加；肝素桥接的口服抗凝药的处理。

1.围术期房颤预防

术前
评估患者相关危险因素；
制定抗凝方案；
评估新发房颤的原因；
继续使用房室结阻滞药直到术日晨；
采用心率控制治疗仍房颤伴快速心室率患者，可考虑推迟手术；
术中
电复律治疗不稳定房颤；
用心率控制药物治疗稳定的房颤；
高危患者考虑TEE，以评估原因并指导治疗；
避免引起心律失常的药物和与交感神经刺激相关的药物；
术后
血流动力学不稳定患者行床旁超声；
心脏复律治疗不稳定型房颤；
出院时继续使用心率控制药物并进行随访；
适时进行抗血栓治疗；

心率控制药：β阻滞剂、钙通道阻滞剂、胺碘酮、地高辛。引起心律失常和交感神经刺激药物：氯.胺.酮、地氟烷、格隆溴铵、阿托品。

2.术前评估
①了解病史，关注房颤类型。目前房颤可分为5类，房颤的性质是持续性还是阵发性，直接关系到围术期出现血流动力学不稳定的房颤时，是否允许转复为窦性心律的决策。如患者术前为持续性房颤，则无转复必要，仅需要控制心室率，并进行相应的循环支持，保证脏器灌注即可；如患者术前为阵发性房颤，则可以考虑进行复律治疗。

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②术前心室率。依据2020年加拿大心血管学会联合加拿大心律学会（CCS/CHRS）的推荐意见，心室率控制的目标为：对于没有症状且左心室功能正常的患者，静息状态下心率目标值为100次/分，对于左室功能减低或存在症状的患者，心率目标值应在此基础上适当严格。如心室率控制不满意，应结合患者意愿、手术的紧急程度以及围术期心血管事件的发生风险决定是否推迟手术。

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③术前抗凝药物的调整
房颤由于心房收缩缺乏协调促使血液在左心房淤积及血栓形成，导致的血栓栓塞性卒中是其最严重的并发症。房颤患者抗凝指征包括:

准备进行药物或电复律；
瓣膜病伴房颤；
非瓣膜房颤患者，即使是阵发性房颤，若CHA2DS2-VASc评分男性≥1分，女性≥2分者；
有其他抗凝指征如体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后的房颤患者；
孕期房颤。

房颤患者抗凝药物种类有: 华法林、达比加群酯、利伐沙班。CHA2DS2-VASc评分5分以上、既往3个月内有卒中史、合并风湿性瓣膜病的房颤患者，若接受中高危出血风险手术，需要停用华法林接受桥接治疗。

桥接方法: 术前5d停用华法林，停用2d后开始静脉给予普通肝素(UFH)或低分子量肝素(LMWH)(低血栓栓塞风险给予预防剂量，高血栓栓塞给予治疗剂量)。应用LMWH预防剂量12h、治疗剂量24h后进行手术，UFH术前4～6h停止。术后根据出凝血状态，1～2d恢复LMWH或UFH。

CHA2DS2-VASc评分表

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新型口服抗凝药达比加群酯和利伐沙班用于非瓣膜性房颤患者卒中的预防。建议术前72h停用，低出血风险手术后24h恢复给药，高出血风险手术后48～72h恢复给药。肾功能障碍患者停药时间相应延长。

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3.术中管理

维持血压: 麻醉过程中可考虑使用a肾上腺素能受体激动药，以升高血压并反射性地抑制心率。心功能不全者可以在维持血压的同时泵注多巴胺。
维持心室率: 术中使用足量阿片类药物如瑞芬太尼，可有效控制抑制心室率。心功能不全者谨慎使用β受体拮抗剂如艾司洛尔，可考虑毛花苷C控制心室率，也可采用胺碘酮。
补充容量: 术中根据监测手段提供的数据如SVV(每搏量变异度）、PPV（脉压变异率）、CVP（中心静脉压）等，综合出血量、心率、血压、尿量的动态变化来调节液体的入量。同时防止液体过负荷，必要时注射呋塞米、甘露醇。
术中新发房颤的处理: ①如果房颤对血压影响显著，首先提升血压，根据患者的心功能及心室率情况，选择去甲肾上腺素或去氧肾上腺素，无效者予以心脏电复律治疗(100～200J单相同步)；②如果生命体征平稳，不合并左心室收缩功能不全(EF＜40%)，首要应用β-受体阻滞剂(艾司洛尔0.5 mg/kg，静脉注射时间>1min，之后泵注维持，或静脉注射美托洛尔2.5～5.0mg，静脉注射时间>2min)，也可以采用钙通道阻滞剂(地尔硫卓0.25 mg/kg，静脉注射时间>10min，15～20min可重复给予)控制心率；若EF＜40%，可选择小剂量β受体阻滞剂加胺碘酮(300mg溶于5%葡萄糖溶液中，30～60 min内静脉滴注)控制心室率，必要时加用西地兰(首剂0.25～0.5 mg，以后每2 h可重复 0.25 mg，总量不超过1.5 mg)。

4.术后管理

术后避免拔除气管导管的应激反应；
注意血容量调整，保证电解质平衡；
提供良好的镇静、镇痛，维持体温；
心房颤动患者术后需要继续抗凝治疗，权衡出血及血栓风险；
首先使用普通肝素或低分子量肝素，随后过渡至华法林或新型口服抗凝药治疗。积极治疗原有心血管疾病；

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04、总结

1.对于术前紧张焦虑的患者，应常规使用镇静剂；
2.常规检查有无附壁血栓（术前心脏彩超或经食道超声）；
3.调整内环境，纠正电解质紊乱、维持酸碱平衡；
4.纠正高血压及交感兴奋；
5.维持术中血流动力学平稳，即血压和心率平稳；
6.调整氧供需平衡，麻醉中防止缺氧和二氧化碳蓄积；
7.维持循环血容量稳定，若术中出血，应纠正贫血状态和血容量变化；

该患者左下肢坏死，病情凶险，需尽快手术，拟行大腿截断术+皮瓣修整术+切除性清创术，但患者同时存在快心室率（150次/分）房颤，冠心病，心功能不全等多种心血管疾病，并均未经过系统治疗。围术期风险大。该患者ASA分级Ⅲ级，对麻醉耐受力差，围术期极易因低血压及快速心室率导致心肌氧供氧耗失衡而出现生命危险。快速心房颤动未经过系统抗凝治疗，围手术期极易形成新的血栓，出现新发脑梗及全身栓塞症状，术后可能出现瘫痪及术后无法苏醒等后果。

针对患者麻醉诱导前快速型房颤（HR 170bpm，Bp 150/70mmHg，SpO2 100%）及心功能不全等问题，麻醉诱导前予以普罗帕酮（Ic类抗心律失常药物）及米力农（磷酸二酯酶抑制药物）静脉泵注维持循环稳定。

普罗帕酮（Ic类抗心律失常药物）
盐酸普罗帕酮属Ⅰc类抗心律失常药，通过减慢传导速度以终止折返激动，转复窦性心律。普罗帕酮可以用于预防或治疗室性或室上性异位搏动、室性或室上性心动过速、预激综合征、电转复律后室颤发作等，有疗效确切、起效讯速、作用时间持久等优点。而且普罗帕酮对冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压所引起的心律失常有较好的疗效。

米力农（3型磷酸二酯酶抑制药物）
米力农对磷酸二酯酶Ⅲ的抑制可防止cAMP分解，增加蛋白激酶A活性，导致肌质网中钙离子通道的磷酸化并增加肌细胞肌节中的钙可用性。上述钙可用性增加表现为心脏正性肌力和变时性增加。双向改善心功能，不增加心肌耗氧(既可以增强心脏收缩能力还可以改善心脏的舒张功能，所以舒张功能障碍的心衰患者同样可以使用) 。扩张血管，降低心脏前后负荷(尤其适用于合并肺动脉高压的患者)。可增强心肌收缩力同时还可以控制心室率，是房颤合并心衰的最优选择。

麻醉诱导后，该患者心率降至140-150次/分，血压145/70mmHg。术中应密切监测呼吸循环功能，加强呼吸道管理，此类手术往往失血量大，应动态监测血压和血气指标，及时输液、输血，并及时辅以血管活性药物，保证循环、呼吸等生理功能稳定。

术后该患者转入ICU继续治疗，应注意血容量调整，保证电解质平衡。提供良好的镇静、镇痛，维持体温。心房颤动患者术后需要继续抗凝治疗，权衡出血及血栓风险。首先使用普通肝素或低分子量肝素，随后过渡至华法林或新型口服抗凝药治疗。并积极治疗原有心血管疾病。

END

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