病例报道 | 妊娠合并糖尿病酮症酸中毒产妇急诊剖宫产手术麻醉管理一例

糖糖不次糖

以下文章来源于临床麻醉学杂志 ，作者刘中光,李彦东,等

妊娠合并糖尿病酮症酸中毒产妇急诊剖宫产手术麻醉管理一例

刘中光 李爱梅 张成栋 李彦东

济宁医学院附属医院麻醉科

通信作者：李彦东

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产妇，25岁，159 cm，45 kg，因“停经31+4周，活动后憋喘伴自觉胎动减慢1 d”入院。产妇5年前妊娠期间发现糖尿病，并给予胰岛素治疗，终止妊娠后自行停用胰岛素，之后未监测血糖。此次妊娠4月余空腹血糖10+ mmol/L，未予重视。急诊动脉血气分析示：pH 7.04、血糖35.8 mmol/L。产科超声检查示：胎心率70～80次/分。综合考虑后需行紧急剖宫产手术挽救胎儿，遂以“晚期妊娠（胎儿窘迫）、糖尿病酮症酸中毒”收入院，经绿色通道紧急转入手术室。

产妇03：20入室,查体：HR 115次/分，BP 125/70 mmHg，RR 35次/分。产妇面部潮红，呼吸深大，意识淡漠，精神欠佳。迅速建立静脉通道，快速静脉输注氯化钠注射液并使用胰岛素降糖、同时进行静脉补K+。考虑术前检查仅有血气分析结果，无法判断血小板及凝血状况，进而无法行椎管内麻醉，遂选择气管插管全麻。03：30麻醉诱导：丙泊酚80 mg、艾司氯.胺.酮25 mg、罗库溴铵30 mg。气管插管后呼吸控制良好、循环指标稳定。03：53剖出一男婴，呈早产儿外貌，儿科医师行复苏抢救，1 min Apgar评分0分，5 min Apgar评分2分（心跳1分、皮肤颜色1分），10 min Apgar评分4分（心跳2分、皮肤颜色2分），转入新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit, NICU)继续治疗。04：35手术顺利结束，04：50产妇苏醒，神志清楚、呼吸及循环指标稳定，给予拔除气管导管。05：15患者生命体征平稳，Steward苏醒评分6分，转入病房。术中输液2 000 ml，出血约300 ml，尿量700 ml，出室HR 100次/分，BP 130/80 mmHg。出室前动脉血气示：pH 7.23，血糖22.6 mmol/L，嘱转入病房后继续给予补液、降糖处理。术后第5天，血糖控制良好，病情恢复顺利，准予出院。产妇之子术后第3天转入普通病房进行母乳喂养，第5天随母出院。

讨论  糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是糖尿病最严重的急性并发症之一。DKA以高血糖、脱水、高酮血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒为主要临床表现，可危及生命。妊娠合并DKA不仅危及孕妇，还对胎儿重要器官乃至生命产生严重威胁。本例产妇妊娠合并糖尿病，院外依从性极差，最终并发DKA。妊娠合并DKA是急危重症，一旦确诊必须给予及时有效的治疗，降低母胎病死率。

本例产妇急诊入室，胎儿宫内窘迫，需行急诊剖宫产手术，产妇术前无血小板及凝血功能检查，无法行椎管内麻醉，遂行插管全麻。DKA患者常有严重脱水，麻醉后容易出现循环衰竭。本例选择艾司氯.胺.酮进行麻醉诱导，艾司氯.胺.酮有循环兴奋作用且对呼吸无明显影响，复合丙泊酚使用循环更趋稳定，既维持了麻醉后的重要器官灌注，又降低了胎儿娩出后呼吸抑制的风险。麻醉实施的同时积极给予容量复苏、降糖、补K+等处理，术中血流动力学指标平稳，内环境较前明显改善，手术结束后15 min，产妇苏醒彻底、顺利拔管。

临床上妊娠合并DKA的治疗方案包括以下4种。（1）补液：原则是先快后慢、先盐后糖。考虑DKA患者的液体丢失量大（约为100 ml/kg），宜在治疗开始2 h内快速补充生理盐水1 000 ml，再减慢补液速度。一般初始选择生理盐水；一旦血糖浓度低于14.0 mmol/L，加用10%葡萄糖作为胰岛素底物，以预防治疗过程中发生低血糖。（2）胰岛素治疗：应选择短效胰岛素。对血糖过高、严重酮症酸中毒和（或）昏迷等重症患者，可静脉注射负荷量胰岛素0.1～0.2 U/kg，然后持续小剂量泵注，常用剂量为0.1 U·kg-1·h-1。（3）积极纠正电解质紊乱和酸碱失衡：患者血K+浓度并不能反映体内缺K+程度，而且随着补液和胰岛素的治疗，血K+浓度会急剧下降。一般在开始使用胰岛素时就静脉补K+，并严密监测血K+浓度和患者尿量，根据血K+浓度调整补K+速度。通过纠正低血容量和控制血糖后，患者酸中毒大多可纠正，一般不推荐常规应用碳酸氢盐。在严重酸中毒（pH＜7.0）或合并心功能障碍、休克、败血症时才考虑应用碳酸氢盐。（4）产科处理：孕晚期若DKA不能及时被纠正或治疗后胎儿窘迫持续存在，应尽早结束分娩，防止胎儿宫内死亡。

DKA使糖尿病妊娠复杂化，胰岛素的使用及严密的血糖监测使围产儿死亡率明显降低，但仍达9％～36％[1]。陈海霞等[2]对12例妊娠合并DKA产妇的研究表明，虽无孕产妇死亡，但围产儿死亡率高达25％，早孕难免流产8.3％。因此，在救治产妇的同时还要做好新生儿抢救的准备。

综上所述，妊娠合并DKA产妇行剖宫产手术麻醉风险极高，既要关注产妇的病理生理改变，又要考虑麻醉因素对产妇及胎儿的影响，平稳的麻醉结合积极补液、胰岛素降糖、纠正电解质紊乱等是决定产妇及胎儿转归的关键。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2024.10.022

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