病例分享丨一例围术期脑梗患者的麻醉思考

糖糖不次糖 · 发表于 2023-1-17 19:55:04

本帖最后由糖糖不次糖于 2023-1-17 19:56 编辑

以下文章来源于麻醉课堂，作者21级专硕凌菲

病例摘要

患者，女，76岁，因“检查发现左肺占位1月余”入院。

现病史患者1月余前于当地医院查胸部CT示：左肺上下叶占位，肺Ca？，后查PET-CT示：左肺病灶环状葡萄糖代谢增高，结合病史提示左肺恶性病变伴中央坏死性病变，予以穿刺见部分细胞异型性明显，考虑为恶性肿瘤。患者未行进一步治疗，后出现左胸部疼痛，呈阵发性刺痛。现患者为求进一步诊治特来院就诊，查胸部增强CT示：左肺下叶肿瘤性病变，左下肺静脉内Ca栓形成。门诊拟“左肺占位“收治入院。

既往史平素健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史，既往有糖尿病病史，未服药。否认手术，外伤、输血史，否认食物、药物过敦史，预防接种史不详。

体格检查身高 157cm；体重 56kg；ASA分级 III级

化验结果

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2023-1-17 19:52 上传

心脏彩超

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麻醉过程

10:00  患者入室后常规开放静脉通路，予以心电监护，局麻下行动脉穿刺。入室心电图示：房颤，HR：110～160次/分，BP：86/54mmHg 。予胺碘酮150mg，转复窦律，HR：62次/min，BP：110/60mmHg。与家属及外科医生二次沟通后，考虑手术治疗。

10:30  麻醉诱导：充分预充氧后，咪达唑仑2mg，依托咪酯20mg,  舒芬太尼30ug，罗库溴铵50mg，插入右32#双腔气管导管，纤维支气管镜定位，行机械通气。麻醉维持：环泊酚，瑞芬太尼。

10:00-12:55  麻醉开始至手术结束，术中患者血流动力学平稳，窦性心率，BP：120～140/70～85mmHg术中共输注液体1500mL，晶体液1000mL，胶体液500mL，出血量200mL，尿量300mL。

13:00  入PACU，告知患者相关情况

15:00  入PACU后，患者自助呼吸恢复良好，意识恢复欠佳，不能耐受气管导管，遂拔除气管导管，观察期间患者自主呼吸循环稳定，意识模糊，两侧瞳孔等大等圆，右侧对光反射不灵敏，无明显指令性动作，考虑患者术前肺静脉癌栓，怀疑发生脑梗，转入ICU继续监护治疗。

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术后随访

11.3-11.4 在ICU予以呼吸支持，镇痛镇静，抗炎抗感染；予以那屈肝素钙抗疑治疗，依达拉奉右莰醇注射用浓溶液改善急性缺血性脑卒中情況。请神经内科会诊，明确有无取栓指征，评估取栓手术风险，必要时行取栓手术，并将有关病情、治疗、预后告知家属，家属拒绝行取栓手术；予患者以波利维，硫酸氢氯吡格雷，阿加曲班抗凝保守治疗。

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思考讨论

脑卒中概述

概述:脑卒中是指脑缺血所致的脑细胞死亡，主要根据神经病理学、神经影像学和/或永久性损伤的临床症状进行诊断。脑卒中可能会导致严重的功能缺陷。围手术期脑卒中定义为术后30天内发生的脑梗死。
围术期脑卒中并非传统印象中的非常罕见的并发症，其发病率与手术类型相关，心血管手术和神经外科手术高发。
单纯脑卒中患者的死亡率约为10%，而围术期发生脑卒中后患者死亡率大于25%。

脑卒中病理生理和病因围术期脑卒中以缺血性卒中最常见，以发病机制和病因分类，心源性栓子引发脑梗死占29%、大动脉粥样硬化引发脑梗死占33%、小血管阻塞引发脑梗死约8%、其他原因引发的脑卒中约26%。

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临床表现及诊断

脑卒中的临床表现为面瘫、口角歪斜、肢体无力、言语不清，若患者在院外发生以上表现应当迅速求助；
脑缺血治疗窗为缺血发生后3~6h，预防、早期诊断及适当处理对脑卒中非常重要。但是围术期脑卒中早期诊断困难，全麻患者诊断更为困难；
由于未能尽早诊断，围术期脑卒中死亡率可能是非手术患者脑卒中的8倍。对于全麻患者，苏醒延迟可能是发生围术期脑卒中的首发线索；

脑卒中分类缺血性脑卒中的病理生理过程主要包括：
①血栓形成：全身炎症反应、血液高凝状态；②心源性栓塞：房颤，心脏大血管手术操作；③贫血相关性组织缺氧：贫血时血液携氧能力下降，容易导致组织氧供需失衡;④出血量大的患者脑卒中风险增大；

出血性脑卒中：主要发生于未受控制的高血压、脑血管畸形、抗凝或抗血小板治疗，发生率仅1%~4%。因此，围术期脑卒中多为缺血性脑卒中。

术前评估

术前危险因素

无法干预的患者自身因素：如高龄（＞70岁）、性别（女性）；
可干预因素（即术前合并症）：包括脑卒中或TIA病史、颈动脉狭窄、高血压、糖尿病、肾功能不全、慢性阻塞性肺病、心脏病、左心室收缩功能障碍（射血分数＜40%）、术前抗血栓药物突然中断，以及高胆固醇血症和高脂血症等；

术中危险因素

手术因素：如手术类型、手术时间等；本例患者
肺静脉有癌栓形成，手术时间长；
麻醉因素：麻醉方式、
入室心律失常
（如房颤）并出现
低血压
、
高血糖
(>10mmol/L)、低血压和高血压等；

术后危险因素心衰、心梗、心律失常（房颤）、脱水、失血和高血糖（>10mmol/L）。

关于非瓣膜性房颤患者可通过CHADS2评分系统来预估脑卒中的发生率，根据患者实际状况，详细进行了各项评分，0~2分为低危，3~4分为中危，5~6分处于高危状态，2019年发表于Stroke的研究提出女性CHADS2评分>3分，男性CHADS2评分>2分推荐抗凝治疗。

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2023-1-17 19:52 上传

术中管理

血压脑灌注压(CPP)为平均动脉压(MAP)和颅内压(ICP)的差值。正常情况下，平均动脉压(MAP)在50~150mmHg时，脑血流有自身调节作用，脑血流量可通过脑血管自动收缩或舒张保持恒定，但脆弱脑功能患者脑血流自动调节能力受损，调节曲线右移，需要更高的平均动脉压才能维持脑血流的恒定，因此《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见》推荐，脆弱脑功能患者术中血压应维持在基础值至基础值120%水平。

通气策略和脑血管储备低二氧化碳血症增加脑血管阻力:轻度高碳酸血症(PaCO2:40~45mmHg)时对脑血管有舒张作用，理论上对动脉粥样硬化患者有益，脑血流量和脑组织氧饱和度均增加。
高碳酸血症(PaCO2>50mmHg)时脑血管储备不对称，且高碳酸血症可通过窃血现象损害高危脑区的脑血流。因此，推荐围术期高危脑卒中患者，维持正常二氧化碳水平处于35~45mmHg。

术中出血和输血治疗术中出血、贫血可导致脑缺氧性损伤，因此，建议围术期脑卒中高危患者血红蛋白维持在10mg/dL以上。但输血又可通过不同途径增加脑卒中风险，如红细胞聚集，增加血栓形成潜力，微循环受损等。因此，术中是否输血治疗需依据患者术中情况权衡利弊而定。

术中血糖管理术中应控制高血糖，使术中血糖水平维持在7.8~10mmol/L。由于脑组织的能量完全依靠葡萄糖有氧氧化提供，术中血糖控制过于严格(<7.2mmol/L)，可能导致低血糖和相关不良事件发生风险提升。

术后注意事项
围术期脑卒中高危患者，术后应尽早使其苏醒，如无特殊情况，不建议直接将患者转入重症监护病房(ICU)，转运过程中可能会延误患者的诊断及治疗时机。苏醒期观察至关重要。拔管后严密观察意识、瞳孔大小、语言、双侧肢体肌力，拔管条件不充分时，不可着急拔管。

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2023-1-17 19:52 上传

一般来说，清醒拔管后出现脑卒中的发生率较小。在临床工作过程中，全麻苏醒期与急性脑卒中的早期鉴别是一个难点。全麻苏醒期患者意识未恢复的情况下，应当分析患者意识恢复不好的原因。第4版《临床麻醉学》将苏醒时间超过30min定义为术后苏醒延迟。

若患者苏醒期超过30min，首先应结合术中用药状况，根据药物代谢排除麻醉药物的影响。
考虑患者年龄、肝肾功等基础情况，是否存在年龄大、肝肾功能差、药物代谢慢等苏醒延迟的因素；
再次排除手术类型与手术时长的因素；
最后通过血气分析评估患者内环境、二氧化碳蓄积等情况；

在排除了以上因素后，出现与患者基础情况、手术类型不符合的苏醒延迟，就要高度怀疑患者是否出现脑卒中，则进入下一步判断流程。

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麻花呀 · 发表于 2023-1-25 06:43:08

病人瞳孔正常吗？

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小虾米qq · 发表于 2023-1-26 19:38:08

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麻麻的爱情 · 发表于 2023-1-29 22:15:49

涨姿势啦，谢谢分享

rextao · 发表于 2023-2-4 23:07:52

非常感谢楼主分享，总结全面。

wenmingshizhe · 发表于 2023-2-11 23:48:14

感谢病例分享。由癌栓导致的脑梗死，与普通脑血栓相比，抗凝治疗效果一般比较差，另外和同行提个醒，这个患者入室的心律为房颤，这个时候应详细询问病史，当时存在什么不适，比如心悸、胸闷，头晕等，这么问的目的是追问这种临床症状平时是否有发作，同时可初步判断本次房颤发作时间，是否是初发型房颤，还是阵发性房颤！一般来说，房颤持续超过48小时,心房内就有可能形成血栓了，我们必须小心，因为心房的血栓脱落可导致脑梗死。

马三太 · 发表于 2024-9-6 05:30:05

前几天一个胃肠外科的胰腺手术，术后三天新发脑梗，一侧肢体瘫痪。

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