麻案精析｜围手术期肺栓塞的“生死时速”：4例凶险病例带来哪些启示？（附急救流程）

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以下文章来源于古麻今醉网，作者古麻今醉

围手术期肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE）是麻醉与外科领域中极具挑战性的危急并发症，其起病隐匿、进展迅猛，且致死率高。尽管发生率相对较低（约0.1%~0.4%），但其临床表现多样，从无症状的微小栓塞到突发循环崩溃甚至猝死均可能发生，常与手术操作、患者基础状态及围术期管理密切相关。                                       

病例1                                                                                                                                                                             2025年2月，南卡罗来纳医科大学麻醉与围手术期医学系在Case Reports in Anesthesiology报道了1例围手术期肺栓塞导致苏醒延迟的病例。                                                                                

患者，女性，12岁，病态肥胖（体重130.5kg，BMI为47.36kg/m2），哮喘控制良好，伴有阻塞性睡眠呼吸暂停，以及因膝外翻导致的双下肢不等长和疼痛，前来接受股骨远端和胫骨近端截骨内固定手术。患者术前接受静脉注射2mg咪达唑仑。全身麻醉诱导：丙泊酚200mg、利多卡因100mg和琥珀酰胆碱200mg，随后进行气管插管。插管后在手术切皮前，在手术肢体上实施了神经刺激器引导的腰丛阻滞和超声引导的腘窝阻滞。全身麻醉维持采用氧气/空气混合吸入七氟醚，呼气末七氟醚浓度维持在2.1%-2.5%。手术过程中未使用BIS监测。                                                                                

该手术的前4个小时进展顺利，期间未使用麻醉性镇痛药。手术中两次使用止血带充气。术中未记录对非手术肢体使用序贯加压装置。股骨截骨手术完成，第二次松开止血带后，患者的血氧饱和度突然持续下降（最低SpO2为60%），EtCO2降至10-15mmHg，同时出现心动过速（心率120-140次/分钟）。立即给予100%氧气吸入，停止吸入七氟醚，并进行手动通气，但血流动力学仍未恢复正常。呼气末七氟醚浓度随EtCO2急剧下降，4分钟内从2%降至0.2%，且在后续手术过程中一直维持在极低水平。对气管导管进行吸引，吸出清亮分泌物。尽管呼气末七氟醚浓度已极低，但患者仍无反应，于是给予氟马西尼。动脉血气分析显示代谢性酸中毒、乳酸升高、在吸入100%氧气的情况下动脉PaO2仍较低（84mmHg），且EtCO2（14mmHg）与动脉血二氧化碳分压（PaCO2，51mmHg）之间差异较大。患者SpO2在60%-93%之间持续了约30分钟。                                                                                

患者因低血压，开始输注去氧肾上腺素。请儿科心内科会诊，经食管超声心动图显示右心室功能中度下降，右心室轻度扩张。未发现心腔内血栓、赘生物或右向左分流型心脏病变。为进一步辅助诊断和治疗，进行了头颅CT和胸部CT检查。头颅CT提示可能存在脑干梗死或伪影。胸部CT显示肺门周围肺动脉分支处存在低密度影，但由于患者体型和体位的原因，图像质量欠佳，无法确定这些是真正的充盈缺损还是伪影。                                                                                

患者被转送至PICU。在患者转运交接时，她开始睁眼并听从指令。从停止吸入七氟醚到开始苏醒，大约过去了3个小时。在此期间，由于患者对气管导管有呛咳反应，仅分次给予了300mg静脉丙泊酚。患者转入PICU后不久即拔除气管导管。鉴于当时未发现明显血栓，且考虑到大型骨科手术后有出血风险，开始预防性使用依诺肝素，每日两次，每次40mg。术后第3天，进行了额外的影像学检查。下肢多普勒超声检查未发现深静脉血栓。复查胸部CT显示，右肺下叶、右肺中叶亚段、右肺上叶亚段动脉以及左肺下叶和上叶亚段动脉内存在双侧部分闭塞性充盈缺损（图1）。同时还观察到室间隔变直。开始使用利伐沙班进行肺栓塞治疗，每日20mg。患者于术后第4天出院。随访期间曾短暂失访，约5个月后因贫血再次入院，复查胸部CT显示肺栓塞已完全消失。                                                                                         

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病例2   

2023年6月，Front Cardiovasc Med刊发来自安徽阜阳人民医院麻醉科的病案报道，描述了1例全身麻醉下因大面积肺栓塞所致心搏骤停的心肺复苏过程。                                                                                

患者，男性，59岁，因遭遇车祸后左大腿疼痛导致昏迷。在当地医院治疗后，影像学检查显示右侧多发肋骨骨折、下颌骨骨折和脑挫伤。患者被转至该院骨关节创伤病房进一步治疗。影像学检查显示，左股骨干皮质连续性中断，并有移位。经过部分检查，包括凝血功能检查（PT 14秒；APTT 32.40秒；纤维蛋白原4.930g/L）和D-二聚体水平检查（5.29mg/L），外科医生为患者准备进行股骨骨折内固定术。由于该患者及其家属希望尽快进行手术，因此未进行下肢深静脉血栓检查。此外，外科医生也未进行抗凝等干预措施。    患者既往无深静脉血栓病史、家族性心源性猝死病史或癌症病史。患者也没有合并症，在事故发生前身体状况良好。自从住院以来，患者一直卧床休息。由于骨折引起的疼痛，患者在卧床期间未进行任何下肢活动。  

患者ASA分级为Ⅲ级，心功能2级。在手术室中，进行了动脉和颈内静脉置管，ABP为140/80mmHg。使用舒芬太尼、依托咪酯、丙泊酚和顺式阿曲库铵进行常规麻醉诱导，诱导过程顺利，气管插管成功。使用丙泊酚、瑞芬太尼和七氟醚维持麻醉深度，并根据生命体征调整剂量。随后，外科医生对手术部位进行摆位、消毒并铺上无菌手术巾。在外科医生准备切开皮肤时，患者血压突然降至45/25mmHg，此时距离诱导已过去约1小时。给予麻黄碱和去甲肾上腺素进行紧急处理后，患者血压不仅未上升，反而有下降趋势。此时，麻醉监护仪显示呼气末二氧化碳显著下降。动脉血气分析显示动脉血二氧化碳分压升高。血压持续下降，心脏很快停止跳动。立即进行胸外按压、电除颤和持续大剂量肾上腺素注射后，患者血压升至约105/65mmHg，心率为105次/分钟。进行了两次心肺复苏，血压维持在110/65mmHg，心率为135次/分钟。在此期间，呼气末二氧化碳最低为12mmHg，最高为111mmHg。动脉血氧分压为162mmHg，pH为6.99，乳酸水平为11.7mmol/L。肢体导联心电图显示完全性右束支传导阻滞（RBBB）、I导联深S波（S1）、III导联Q波（Q3）和T波倒置（T3），即所谓的S1Q3T3（图2）。CT扫描肺动脉造影（CTPA）显示双侧肺动脉主干及分支多发栓塞（图3）。发病后5小时内的血气分析结果见表1。由于情况紧急，在进行心电图检查和复苏后，未能进行快速评估心腔的床旁超声心动图检查。                                                                                

患者接受了下腔静脉滤器置入术，并通过肺动脉导管进行溶栓治疗，随后在ICU进行了数天的溶栓治疗。患者生命体征随后逐渐稳定；在第2、3、4天的随访中，患者能正确回应自己的名字和简单指令，血气分析结果也逐渐改善。遗憾的是，患者家属要求停止治疗，随后患者自愿出院。                                                                                                                                                      

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