我市各医院统一麻醉医疗文书

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XXX市中心医院

麻 醉 术 前 访 视 记 录

病人姓名：                          性别（男、女）年龄          岁(月、天)   科             床 ID：                      住院号：

简要病史及临床诊断：                                                                                 

拟行手术方式：                                                                                             

一般情况：ASA分级（I、II、III、IV、V、E）身高           cm，体重          Kg

体格检查：

BP -------- / -------- mmHg， HR --------- bpm,，R -------- bpm， T --------- ℃

张口困难：（无、Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°）义齿或松动齿（有、无）气管（居中、偏左、右）

心肺听诊----------------------------------------------------------------------------------------------------------

肝脾触诊：肝肋下----------cm，质 （硬、中、软）；脾脏未肿大（轻、中、高度）肿大

脊柱检查：颈椎活动度（良好、一般、差），椎间隙（清楚、不清），局部压、叩痛（有、无），感染（有、无），脊柱畸形（有、无）腰腿痛史（有、无）

与麻醉相关辅助检查结果：

□BG：-----------型   备血---------------mL；

□血：WBC--------×109，RBC--------×1012，HGB--------g/L，HCT---------﹪，PLT---------×1012

□血：K+-------mmol/L,Na+------mmol/L，CL--------mmol/L,Ca2+-------mmol/L,CO2CP--------mmol/L,Glu---------mmol/L,

□凝血功能：PT-------秒，APTT--------秒，FIB--------g/L,TT-------秒，INR-------

□肝功能: ALT-------u/L , TP-------g/L, ALB-------g/L, GLB-------g/L, A/G-------,TBA------- mmol/L,TBIL-------mmol/L,

□肾功能：Ur---------umol/L Cr---------umol/L BUN---------mmol/L

□肺功能：-----度（阻塞、限制、混合）性通气功能障碍，肺活量占预计值：-----﹪，FEV1.0-----﹪

□血气分析PH=-------------,PaO2---------------mmol/L, PaCO2---------------mmol/L,BE-------

□心电图：--------------------------------------------□心彩超: --------------------------------------------------

□胸、腹X线：----------------------------------------□其他特殊检查：------------------------------------------

拟行麻醉方式：全麻，椎管内阻滞（硬膜外、腰麻、联合、骶管），神经阻滞（颈丛、臂丛），其他（强化、基础、局麻+强化）

麻醉评估：

（1）预计气管插管（清醒、快诱导），导管种类（单、双腔导管），导管类型（普通、带加强丝）或喉罩；椎管内穿刺困难：（有、无）。

（2）特殊麻醉技术及监测：□CVP□IBP□控制性降压□其他，如---------------------------------

（3）拟行麻醉方式、技术及监测能够（完全、基本、不能）满足手术需求，如有特殊情况（能、否）顺利更改麻醉方式，并采取相应的补救措施

（4）术后特殊处理：□术后镇痛，□呼吸机支持，□ICU

（5）麻醉中需注意的问题：-----------------------------------------------------------------------------

（6）术前麻醉医嘱：-------------------------------------------------------------------------------------

                                              访视医师------------------------------

                                           访视日期：   年     月      日

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麻 醉 术 后 访 视 记 录

  

病人姓名                    性别（男、女）年龄   岁(月、天)         科         床 ID：    住院号：   

生命体征：（BP -------- / -------- mmHg， HR --------- bpm,，R -------- bpm，SPO2----------%）

意识：（□清醒 □未清醒 □嗜睡） ，完全清醒时间：术后--------min

精神情况:（□正常 □异常）

呼吸：（□自主呼吸 □控制呼吸 □辅助呼吸 ）

全麻患者：（□拔除气管导管 □保留气管导管）

插管全麻口腔、呼吸道损伤：（□无 □有）

咳嗽排痰情况：（□容易 □费力 □困难）

肌力、肌张力：（□正常 □异常）

肺部并发症：（□无 □有）

恶心呕吐：（□无 □有）

椎管内麻醉后情况：头痛（□无 □有）

麻醉作用（□完全消退 □未完全消退）

双下肢感觉、活动（□自如 □异常）

尿储留（□无 □有）

特殊情况（异常的情况在此详细填写）：

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麻醉相关术后医嘱：

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访视医师-----------------------------------

访视日期： 年 月 日

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麻 醉 同 意 书

病人姓名        性别（男、女） 年龄    岁(月、天）   科    床 ID：  住院号：您（亲属）由于患有             病（伤），需要进行                           手术治疗，因此需要接受麻醉。 1．临床麻醉的主要任务是:消除手术疼痛，监测和调控生理功能，保障患者安全，并为手术创造条件。各种麻醉方法和药物对患者的生理功能都有一定影响；外科疾病本身所引起的病理生理改变，以及并存的非外科疾病所导致的器官功能损害等，都是围手术期潜在的危险因素。麻醉的风险性与手术大小并非完全一致，复杂的手术固然可使麻醉的风险性增加，而有时手术并非很复杂，但由于患者的病情和并存疾病的影响，可为麻醉带来更大的风险。 2．为了保证手术时无痛和医疗安全，手术需要在麻醉和严密监测条件下进行。您（亲属）有权选择麻醉方法，但根据病情和手术需要，麻醉医师建议选择以下麻醉方法，必要时允许改变麻醉方式。 □全身麻醉；□全麻+硬膜外麻醉；□椎管内麻醉；□神经阻滞；□局部麻醉+强化；□其它 3．为了手术安全，麻醉医师将严格遵循麻醉操作规范和用药原则；在手术麻醉期间，麻醉医师始终在现场严密监测您（亲属）的生命体征，并履行医师职责，对异常情况及时进行治疗和处理。但任何麻醉方法都存在一定风险性，根据目前技术水平尚难以完全避免发生一些医疗意外或并发症。如合并其它疾病，麻醉可诱发或加重已有症状，相关并发症和麻醉风险性也显著增加。 4．为了减轻您（亲属）的术后疼痛，促进康复，麻醉医师建议您（亲属）进行术后疼痛治疗。此项目是自费项目，自愿选择。 5．麻醉期间我们将使用最有利于您（亲属）的药物，特殊情况下可能使用非医保药物或非新农合药物。

麻醉潜在风险和对策 (一)麻醉医师已详细了解了您（亲属）的病情，因受医学科学技术条件限制、目前尚难以完全避免麻醉意外和并发症的发生，麻醉医师会采取积极有效措施加以避免。如果发生紧急情况，医师无法或来不及征得本人或家属意见时，授权麻醉医师按照医学常规予以紧急处理和全力救治。如果所选麻醉方法不能满足手术的需要，授权麻醉医师根据具体情况改变麻醉方式以便顺利完成手术治疗。 (二)麻醉存在以下(但不限于)风险： 1.与原发病或并存疾病相关：脑出血，脑梗塞，脑水肿；严重心律失常，心肌缺血/梗死，心力衰竭；肺不张，肺水肿，肺栓塞，呼吸衰竭；肾功能障碍或衰竭等。 2.与药物相关:过敏反应或过敏性休克，局麻药全身毒性反应和神经毒性，严重呼吸和循环抑制，循环骤停，器官功能损害或衰竭，精神异常，恶性高热等。 3.与不同麻醉方法和操作相关： 1) 神经阻滞：血肿，气胸，神经功能损害，喉返神经麻痹，全脊麻等。 2) 椎管内麻醉：腰背痛，尿失禁或尿潴留，腰麻后头痛，颅神经麻痹，脊神经或脊髓损伤，呼吸和循环抑制，全脊髓麻醉甚至呼吸心跳骤停。穿刺部位或椎管内感染，硬膜外脓肿、血肿甚至截瘫，硬膜外导管滞留或断裂，麻醉不完善或失败等。 3) 全身麻醉：呕吐、误吸，喉痉挛，支气管痉挛，急性上呼吸道梗阻，气管内插管失败，术后咽痛，声带损伤环杓关节脱位，牙齿损伤或脱落，苏醒延迟等。 4.与有创伤性监测相关：局部血肿，纵膈血/气肿，血/气胸，感染，心律失常，血栓形成或肺栓塞，心包填塞，导管打结或断裂，胸导管损伤，神经损伤等。 5.与输液、输血及血液制品相关：血源性传染病，热源反应，过敏反应，凝血病等。 6.与外科手术相关：失血性休克，严重迷走神经反射引起的呼吸心跳骤停，压迫心脏或大血管引起的严重循环抑制及其并发症等。 7.与急诊手术相关：以上医疗意外和并发症均可发生于急诊手术病人，且发生率较择期手术明显升高。 8.与术后镇痛相关：呼吸、循环抑制，恶心呕吐，镇痛不全，硬膜外导管脱出等。 特殊风险或主要高危因素 由于个体差异的存在，还可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险。 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择 l 麻醉医生已经告知我将要施行的麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它麻醉方法并且解答了我关于此次麻醉的相关问题。 l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的麻醉方式做出调整。 l 我理解在我的麻醉期间可能需要多位医生共同进行。 l 我并未得到治疗百分之百无风险的许诺。 患者（患者授权亲属）签名                与患者关系          签名日期      年   月   日 我同意接受术后疼痛治疗 患者（患者授权亲属）签名                与患者关系          签名日期      年   月   日

医生陈述 我已经告知患者将要施行的麻醉方式、此次麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、根据手术治疗的需要更改为其他麻醉方法的可能性，并且解答了患者关于此次麻醉的相关问题。                       麻醉医生签名                        签名日期         年     月  日

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XXX市中心医院
手术安全核查记录

病人姓名          性别（男、女）年龄      岁(月、天)         科     床 ID：       住院号：   

手术部位：

　　手术方式：

一、麻醉实施前：由手术医师、麻醉医师及手术室护士共同确认
患者姓名、性别、年龄正确            是□否□
手术方式确认                        是□否□	手术医师：
手术部位与标示确认                  是□否□
手术知情同意                                                是□否□	年   月   日   时   分
麻醉知情同意                                                是□否□	麻醉医师：
麻醉设备安全检查完成                                是□否□
术野皮肤准备正确                                        是□否□	年   月   日   时   分
静脉通道建立完成                                        是□否□	巡回护士：
抗菌药物皮试结果                                        是□否□
感染性疾病筛查结果                                    是□否□	年  月  日  时  分
术前备血                                                        是□否□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
二、手术开始前：由手术医师、麻醉医师及手术室护士共同确认
患者姓名、性别、年龄正确             是□否□
手术方式确认                         是□否□	手术医师：
手术部位与标示确认                   是□否□
手术、麻醉风险预警：风险较小□ 有一定风险□	年  月  日  时  分
风险较大□ 风险很大□ 异常危险□	麻醉医师：
手术医师陈述：
预计手术时间□  预计失血量□  手术关注点□	年  月  日  时  分
麻醉医师陈述：麻醉关注点□  其它□	巡回护士：
手术护士陈述：物品灭菌合格□  仪器设备□
其他：	年  月  日  时  分
三、患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师及手术室护士共同确认
患者姓名、性别、年龄正确                       是□否□	手术医师：
实际手术方式确认                                       是□否□
手术用物清点正确                                       是□否□	年  月  日  时  分
手术标本确认：                                          是□ 否□	麻醉医师：
各种管路：中心静脉通路□ 动脉通路□
气管插管□ 伤口引流□ 胃管□ 尿管□	年  月  日  时  分
患者去向：恢复室□  病房□	巡回护士：
ICU病房□   急诊□
其他：	年  月  日  时  分

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上述内容是我根据卫生部新版病例书写规范，结合我院实际情况编写和制定的有关麻醉科使用的医疗文书，希望大家多提宝贵意见，最后得到即符合卫生部要求，又简单实用，还能体现麻醉医师的价值，同时还能有利于麻醉水平的提高，减少医疗差错、事故，杜绝和减少纠纷的发生。

wangqingan

手术安全核查表与卫生部的排版不同。

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手术安全核查是根据卫生部手术安全核查制度（试行）制定的，做了部分修改，比病例书写规范的内容多一些，比制度（试行）版少了一些

控制呼吸

我不认很好！如果真能体现麻醉医生的价值和地位！就应该给麻醉医生应有的尊严和待遇，比如称呼上的改变！还有在术中运用药物，包括抗生素的应用，都应该归麻醉医生管理。。。我不偏激！我也不是自弃！只是无奈。。。遗憾在中国，麻醉医生的地位和待遇很差！顺便告诉楼主兄弟，我们这里的医疗文书比你发的还多（有空我传上去）。这些东西只增加我们的工作量，还有一些医疗纠纷中的“小尾巴”，你应该明白：有些类容模糊点比所谓的“完善”要好！因为我们的工作被检查时，总是外行人来对我们进行指手画脚！