这个病人打穿了吗

hongshaoping200

今天做了个手术，现在有些疑问想请教大家。病例如下：
    患者男，68岁，因急性化脓性全腹膜炎，肠坏死？拟在硬膜外麻醉下行剖腹探查术。术前检查血常规、肝肾功、电解质基本正常，血糖9.2mmol/L，患者5个月前因肺结核咯血，经抗结核治疗后未再咯血。胸片提示：右上肺陈旧性肺结核，左上肺收缩，左侧广泛胸膜增厚伴胸膜粘连，双肺气肿征。考虑患者肺部结核病变未治愈，担心术后拔管和怕引起肺部感染，最终还是考虑了硬膜外麻醉。
    患者入室神智清楚，对答切题，血压110/70mmHg，HR140次/分（因用了阿托品），氧饱和度96%，咯痰明显。先选择了T11-12穿刺，但进针后找不到间隙，后放弃再选择T12-L1穿刺，常规消毒后进针，间隙不明显，到处是骨质，针尾向头侧偏向，隐约感觉有间隙，进针时可能未稳住，有个明显的落空感，感觉进的深了点，回抽无脑脊液，置管过程中患者稍微有异感，但述说不清。置管顺利，平卧后给予试探量2%利多卡因4ml，回抽无脑脊液。5分钟后测平面在T7-S。因患者双下肢不能活动，考虑可能是全脊麻，立即加快输液，头高脚低位，患者未述呼吸困难等不适，血压降至70/50mmHg，给予麻黄碱10mgiv，血压升至106/60mmHg，心率160次/分。此时回抽硬膜外导管有液体出来，但颜色为无色，还是给予0.9%NS10ml注入硬膜外导管。后来手术过程中未再给药。术中血压有过下降80/50mmHg，但经过补充胶体晶体1200ml后维持在96/60mmHg，术毕测平面在T5-S，脚趾可以动了，脚还不能抬。但回抽硬膜外导管又没有液体流出了。给外科医生交代，手术下去去枕平卧，适当补充液体。
     想请教各位，1、这类病人该选择何种麻醉；2、这个病人是硬膜外打穿了吗还是其他问题比如损伤了脊神经根；3、处理上有什么问题；4、怎样预防硬膜外打穿后头痛。谢谢大家！

welfare

很可能是打穿或硬外管进入蛛网膜下腔

zhdg1979

平卧后给予试验量2%利多卡因4ml，回抽无脑脊液。但根据双下肢不能活动，说明其双下肢感觉和运动受到阻滞，并且血压下降，说明是腰麻症状。
1.选择硬麻或硬腰联合都行
2如果在硬膜下间隙也会出现这种广泛阻滞的现象。但硬麻管进入蛛网膜下腔可能性最大。
3去枕平卧，前几天多补充液体1500ML。
4早期尽量不要起床，去枕平卧，前几天多补充液体1500ML。

wudawu

硬膜外肯定打穿了

wk4863596

有腰麻体征 应该是硬膜外打穿了 我们常规打联合 术中适量氟芬 效果还可以

hongshaoping200

因为是剖探切口，我们打腰硬联合麻醉一般都是选的L3-4或者L2-3，怕平面不好控制，所以老年人做剖腹探查我们要么全麻，要么就是硬膜外T12-L1或者T11-12，结果没想到打T12-L1还是成了腰麻了。后来我想想，还是该上全麻，因为硬膜外间隙不好，结果打穿了害的我还担心了一个晚上，生怕伤到了神经根，即使全麻后拔不了管还是可以进ICU观察，大不了上几天呼吸机。还好今早去随访病人，麻醉平面已经全退了，双下肢也有力，没有麻木等现象。也暂时没有头痛现象。考虑可能还是一个硬膜外打穿了。

luohong

就这个病人说几个方面的内容，个人观点：
1.全脊麻的概念是硬膜外阻滞时，穿刺针或硬外导管误入蛛网膜下腔而未能及时发现，超过脊麻数倍量的局麻药注入蛛网膜下腔，可产生异常广泛的阻滞称全脊麻。其临床表现为全部脊神经支配的区域均无痛觉、低血压、意识丧失及呼吸停止，多在注药后数分钟内出现，若处理不及时可能发生心搏骤停.照楼主的描述，全脊麻的诊断不能成立。否则，也并不是单纯补液及用麻黄碱就缓解的。最多是少量的局麻药误入蛛网膜下腔，引起脊麻的表现。
2.出现这种情况我认为并不是打穿了，脑脊液的压力较大气压要高，一旦打穿了，不用回抽，脑脊液也会涌出，所以置管误入蛛网膜下腔的可能性较大，其实如果误入蛛网膜下腔，脑脊液可以从导管中流出，并且速度也会较快，多注意很快就能辨别。
3.另外出现这种情况，最好的选择是改变麻醉方式。。

hongshaoping200

听了版主的意见，我现在想想，这个病例危险性还是比较大的。首先，推试探量时我回抽并没有脑脊液流出，而且推了4ml的量，如果全部入了蛛网膜下腔应该会引起全脊麻。其二，打的间隙较高，T12—L1，误入蛛网膜下腔很容易造成高平面，引起呼吸停止，循环衰竭。第三，幸好当时测平面发觉脚不能动，第一个感觉就是进了蛛网膜下腔，并且回抽有液体出来，虽然不能定性是不是脑脊液，坚决没再给药。如果没意识到，再冒险给药的话，后果不堪设想。以后遇到这类病人，还是首先考虑全麻，如果打硬膜外，进针一定把稳，谨慎再谨慎！还有就是一定要仔细观察平面，注药前要回抽。
     另外想问个问题，如果硬膜外导管回抽有液体，是不是可能是硬膜外注水过多流出来，而不一定是脑脊液呢。怎样判断这两种情况？

美丽的流浪

有没有这种可能。硬膜外阻滞时，穿刺针或硬外导管损伤硬脊膜。硬外导管在硬膜外腔，局麻药从损伤处渗入蛛网膜下腔。

hongshaoping200

也不排除这种可能，可能是局麻药从损伤出渗进去了，但肯定只有少量，相当于成了腰麻了