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剖宫产后宫缩痛的诊疗策略综述

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发表于 2013-9-4 12:50:04 | 只看该作者 回帖奖励 |倒序浏览 |阅读模式
麻醉技术治疗科创建理论:剖宫产后宫缩痛的诊疗策略综述

<甲>定义和病因诱因
第七版《妇产科学》是这样定义的:产后宫缩痛(after-pain)是产褥早期因子宫收缩引起下腹部阵发性剧烈疼痛。于产后1~2日出现,持续2~3日自然消失。多见于经产妇(多胎产妇及经产妇的痛感更强烈,主要是因为子宫只有加强收缩才能恢复正常大小)。哺乳时反射性缩宫素分泌增多使疼痛加重。不需特殊用药。

哦,妇产科学认为“不需特殊用药”,六个字。

剖宫产后3天常规用10%GS500ml+缩宫素10U静脉滴注,以促进子宫复旧,减少产后出血。但静滴缩宫素所产生宫缩痛常使产妇疼痛难忍,对缩宫素敏感的产妇尤为突出。尤其是手术困难术程较长,术中子宫复旧不好,子宫还很大,肚子还像怀孕一样,回病房后产科医生由于某些原因,用药可能较猛,痛自然特别之强烈。很明显,术后缩宫素滴的太快或者对缩宫素较敏感,痛苦强烈。哺乳时反射性催产素分泌增多都会使疼痛加重。

我们用NSAIDs,抑制前列腺素合成,使“病理性”的子宫痉挛转为比较缓和正常一些,但若产科护士为了某种目的增加了缩宫素的滴速,那可能就徒劳了。中国人口多素质低底子薄,必然相互争夺资源,使理所当然的东西扭曲了之后才能存在下去。

顾名思义,是子宫异常收缩和痉挛产生了内脏痛。缓和的收缩痛+强烈的收缩痛+异常的子宫痉挛性疼痛。

尽管如此,很明显,我还是尽量不要去干扰产科自己专业的诊疗活动,最好不要去要求他们停或减慢缩宫素之类的要求,我们的责任就是镇痛。所以,那些专门抑制宫缩的防早产药物,我们不考虑,要用也是产科医生使用,所有的后果他们负专业性的责任。无论是不处理导致病人出了问题,还是用了导致病人出问题,产科负责。虽然前列腺素合成酶抑制剂的抑制早产作用也很明确,但是毕竟它主要还是抗炎镇痛的作用。

<乙>解剖学基础和诊断
产后一段时间,由于生理或非生理上的原因,子宫强烈收缩和阵挛,导致间断性的腹内绞痛尤其是耻骨上区,通过最末两条胸神经之交感感觉神经传入脊髓和大脑。这不仅是第五生命体征,更是一种彻头彻尾的疾病。这种收缩和阵挛,与自然分娩产程中的收缩是一样性质的,但由于子宫里空空如也,没有胎儿和羊水,所以这种疼痛只对应于产程早期的疼痛,而子宫下段和宫颈之痛是没有的。很显然,若能镇住分娩痛,肯定也能镇住产后宫缩痛。依据这些特征就可以临床诊断为宫缩痛了,以便排除其他疼痛。

<丙>阿片失灵了吗
阿片类药物为何对宫缩内脏痛的效果也不是太好呢?量不够?(静脉推注一支芬太尼就会有效,但只能有效半小时)应该是痛太强而量不够(比如吗啡和哌替啶用于内脏绞痛的话,必须联合阿托品,否则需要大大量才理论上有效。子宫绞痛可一点不比胆绞痛和输尿管绞痛来得弱。在开腹等手术中,如果单用阿片类,想完全镇痛的话,需要的量很大,非5支6支所能办到了,而稍微加点牛奶效果立刻不一样)。普通外科手术的术后疼痛也就是切口痛而已,所以剖宫产用外科的镇痛配方,非常显然,那是错误的医疗行为。

与椎管内相比,芬太尼的作用同是中枢,为何芬太尼效果不好呢?因为芬太尼是静脉使用,若芬太尼是椎管内使用,理论上有所不同,因为椎管内使用芬太尼效果是要比静脉好些,因为它会直接作用于脊髓。镇痛泵里那点芬太尼才多少啊。

分娩镇痛的第一产程镇的也是宫缩痛,芬太尼的用法是一次推注1ug/kg,作用只能维持半小时左右,在作用快要不行的时候,需要追加。效果还是不错的,计算起来的药量比起普通镇痛泵的话是较为可观的。普通镇痛泵每8小时也就走2.5支的芬太尼而已,而按照分娩镇痛的用药则需要8支左右(有些人不要抬杠,我说的是流速问题,这种剧烈的疼痛也许不会一直延迟8个小时之久也许会)(这样的量算成48小时就是48支药,很明显我们的静脉泵都没超过过20支耶!)。很明显,普通镇痛泵的那么微小的流量对于显著的宫缩痛是无能为力的,所以剖宫产的静脉泵必须是PCIA才能勉强增加一些满意度。如果配方和参数比较合理的PCIA结合NSAIDs,那就更棒了。

芬太尼效果都不行,吗啡和哌替啶就更不用提了,虽然哌替啶在分娩镇痛的效果还可以,但没有芬太尼好,而且哌替啶一般不用于哺乳期。至于阿片类对子宫收缩力的影响,作用不大,不考虑这方面的因素。所以,强阿片与弱阿片合用,也就仅仅是减少副作用而已,而效果想增加是不支持的。它们的作用机制一样,这样就造成一种药物不行,同时两种药物都行不了的结果。当然,有些书籍上说哌替啶有解痉作用,可以使宫缩松弛和调整不协调宫缩,吗啡和哌替啶的这种所谓的“解痉”作用,可能真是有的,但一般认为阿片对子宫收缩的影响是微小的,反而一般认为哌替啶会有点儿增强子宫收缩。

论文里对一般的宫缩痛,有说曲马多好的、地佐辛好的、布托啡诺好的……强阿片都不好的时候,弱阿片能好才怪,所以遇到突破性的子宫痉挛痛,这些药物效果也不好。不过,呼吸抑制轻微的药物可以给予足够的剂量,应该会增加效果。

<丁>椎管内镇痛和NSAIDs对于剖宫产后的特殊价值
椎管内镇痛效果好的话100%是可以镇住的,比如剖宫产术中和无痛分娩时,平面足够的话,就是完全止痛的。

在美国,一般使用椎管内镇痛(鞘内吗啡;硬膜外局麻药复合阿片),其原因就是效果好。如果使用静脉阿片类,常规和NSAIDs同时用,而国内的有些地方似乎一般是与呼吸抑制弱的一些药物合用,比如曲马多等,可能是因为价格或者麻醉科建设的原因吧,但效果他们自己口说“还不错”,但我用眼看之并不好。

如果没有大出血的危险,积极的使用NSAIDs是常规。

首先,看它的病因,它的病因如果是有大出血的危险因素,产科医师使用了缩宫素,通过强烈或异常的收缩来止血,那么这个痛最好是通过椎管内或阿片了(虽然阿片的内脏痛效果不是太好),就不能使用NSAIDs,因为它是通过抑制前列腺素的合成来抑制部分宫缩的。但酮咯酸和双氯芬酸等导致宫缩乏力的报道为罕见,尽管如此,也应权衡一下再说。

收缩应该是不怎么痛的,比如胃肠蠕动,而痉挛就不同了,比如胃肠痉挛,那是很疼的,所以宫缩痛如果很痛,除非有很大的大出血危险,都可以安全的使用NSAIDs等可以协调宫缩的药物来治疗。一般也应同时考虑加大强阿片类的药量和流量,如果药量已经很大了,那就增加呼吸抑制风险小的止痛药物,比如曲马多。

有人可能说,我做的硬膜外镇痛的效果也不怎么好,why?那可能是因为:1、你没给足够的负荷量;2、局麻药里没加阿片或加的太少;3、流速过于缓慢(因为国内的简易镇痛泵是2ml/h,太慢了);4、不能按需自控;5、穿刺点与皮节不一致且没给吗啡负荷量;6、若以阿片为主,则导管位置偏了也没问题,若阿片很少,导管的位置需要确切。

硬膜外泵的话,如果没有自控,CI要足够大(很明显,这样的感觉阻滞才能广一些),穿刺点最好在切口皮节中心,否则自控数肯定要增加及效果肯定是要有所折扣的,除非椎管内使用吗啡。尤其是对于精确麻醉,比如老年人和心脏病人等,而模糊麻醉,可以低一些或高一些,用大流量。心脏病人最好用胸段。


由于US-TAP-blocks对内脏痛无效,所以必须结合少量的阿片和非甾体来镇住子宫的绞痛。TAP操作简单、效果非常可靠、没有副作用,所以就可以专攻内脏痛的部分,没有内脏痛就不用药,有内脏痛就用治疗内脏痛的药,这种价值是绝对的价值。

<己>椎旁阻滞
根据解剖学基础,对最末两条胸神经施行椎旁神经阻滞可消除宫缩痛。所以硬膜外镇痛的话,也应该易于阻滞这两根神经为最优。很明显,既然是椎管内做的剖宫产,你不用硬膜外镇痛,回到病房又想用椎旁阻滞来镇痛,有点炫耀技术的嫌疑了,但也不是不可以。

<庚>非常常见的NSAIDs有
对乙酰氨基酚、萘普生(栓)、吲哚美辛(栓)、布洛芬、双氯芬酸(po im 直肠)、酮咯酸(iv im po)、帕瑞昔布(特耐,iv im)、氟比洛芬酯(凯芬)、吲哚洛芬、替诺昔康、尼美舒利,总之,NSAIDs基本上都是极其有效的。而且这些药物无论是农村还是城市,都有。

NSAIDs对于凝血功能不好的患者不能使用,这点稍微注意一下即可。

<辛>哺乳
至于说哺乳期能不能用的老问题,是这样的:1、麻醉药对于外行来说都是剧毒药,对于我来说都是救命药;2、离开剂量谈毒性,是没有任何意义的。所以,不要看说明书上面写着“哺乳期禁用”,这五个字离开了医生的处方权利和量效关系,是毫无意义的。只有哌替啶慎用,其他都可以正常哺乳期使用。

<壬>辅助方法
保温、热敷、按摩、侧睡、安静、舒适、深呼吸、进食高热量,等辅助方法与我麻醉技术科无关。


剖宫产后应常规复合使用NSAIDs,或者使用椎管内镇痛,作为非常重要的多模式镇痛之一,除非禁忌,比如出血风险很大。
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所以,术后镇痛是一项比较高端的诊断和治疗活动,并非打完一针了事和接完泵就完事的低工资劳动。并非穿刺点任意,泵一接就不管不问的无本万利。

我麻醉技术治疗科有确切的疼痛治疗策略,由于这是一种复杂的诊疗活动,所以真正施行起来,并非泵一接上就万事大吉那么简单。若你心中认为这是很简单的事情,那么你从事的绝对不是诊疗活动。

麻醉技术治疗科,必须是一项高端的治疗活动,而非辅助科室。当然,这种高端的诊疗活动,患者应该支付更多的钱,医生应该得到相应的报酬。若无利可图,我有理由保持我身体的能量不白白流失。

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发表于 2013-9-4 16:32:26 | 只看该作者
很好!:handshake

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发表于 2017-3-2 16:42:17 | 只看该作者
非常好的文章,非常有用,学习了

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