山东省麻醉科设置及麻醉质量控制基本标准（试行）

华西小卒

　

三 级 医 院

二 级 医 院

工作人员

1、学历：麻醉医生需医学院（校）专科或以上（至2005年须全具有本科或以上学历），获得执业医师资格证书；麻醉护士需护理中专或以上，获上岗证。
2、科主任：由高级职称麻醉医生担任。
3、编制：手术科室床位数与手术台数比例为25:1，手术台数与麻醉医生比例为1:2.5（必须开展疼痛门诊及病房、麻醉苏醒室工作），手术台数与麻醉护士比例为3:1，与麻醉技术人员数之比为10:1。

1、学历：麻醉医生需医学院（校）专科或以上，获得执业医师资格证书；麻醉护士需护理中专或以上，获上岗证。
2、科主任：由高年主治医师或以上麻醉医生担任。
3、编制：手术科室床位数与手术台数比例为25:1，手术台数与麻醉医生比例为1:1.5，开展疼痛门诊，编制不少于3人，手术台数与麻醉护士比例为3:1。与麻醉技术人员数之比为10:1。

科室用房

1、医生办公室（房间面积根据人员数定）；
2、科主任办公室（面积15m2以上）；
3、医生男女值班室、更衣室；
4、住院总医师值班室（面积15m2以上）；
5、麻醉科研究室（面积15m2以上）；
6、麻醉准备室（面积20m2以上）；
7、麻醉物品间（面积20m2以上，存储麻醉药及器具）；
8、示教室（面积30m2以上）；
9、麻醉苏醒室（床位数与手术台数比例为1:2，面积依床位数而定）；
10、疼痛门诊（面积20m2），诊疗室（20m2以上）；
11、疼痛病房（面积依床位数而定）；
12、图书资料档案及微机室（面积20m2以上）。

1、医生办公室（配办公桌，大小根据人员数定）；
2、医生男女值班室、更衣室；
3、麻醉准备室（面积15m2以上）；
4、麻醉物品间（面积20m2以上，存放麻醉常用药品及器具）；
5、储藏室（面积15m2以上，存放麻醉备用物品或放置麻醉科档案）；
6、疼痛门诊及诊疗室（面积20m2以上）；
7、图书资料档案室（面积15m2以上）。
　

基本设备

1、多功能麻醉机：其数量与手术台之比为1:1；
2、监护仪：
①多功能监护仪（含有ECG、无创Bp、P、SpO2、T等功能）：其数量与手术台之比为1:1；
②有创血流动力学监测仪：其数量与手术台之比为1:3；
③带有PETCO2功能的多功能监测仪或单独的PETCO2功能监测仪：其数量与手术台之比为1:2；
④肌松监测仪：其数量与手术台之比为1:3；
⑤麻醉深度监测仪：其数量与手术台之比为1:3；
⑥麻醉气体监测仪：其数量与手术台之比为1:6；
3、心电除颤仪：其数量与手术台之比为1:5；
4、急救物品（包括气管内插管全套物品）；
5、微量注射泵及微量输液泵：其数量与手术台之比至少为1:2；
6、至少配有一台心排血量监测仪；
7、须配有血生化、血气、出凝血功能、血糖监测仪（或院内相关科室配有）；
8、血液回收机：与手术台之比为1:5；
9、疼痛门诊：办公台一个，诊疗台一个，X片阅片机一台，袖带式血压计、听诊器、急救物品（包括气管内插管全套物品、吸氧装置、吸引器等）等诊疗设备一套；
10、麻醉苏醒室：呼吸机或麻醉机（其数量与床位数之比为1:2）；多功能监护仪（其数量与床位数之比为1:1）。
11、药品橱、物品橱、档案橱（若干）；
12、办公桌、更衣橱（每人一个）；
13、微机2~3台；幻灯机、投影仪一套。

1、多功能麻醉机：其数量与手术台之比至少为0.8:1；
2、监护仪：
①多功能监护仪（含有ECG、无创Bp、P、SpO2、T等功能）：其数量与手术台之比为1:1；
②至少有一台有创血流动力学监测仪；
③至少有一台带有PETCO2功能的多功能监测仪或单独的PETCO2功能监测仪；
④至少有一台肌松监测仪；
⑤至少有一台麻醉深度监测仪；
3、至少有一台心电除颤仪；
4、急救物品（包括气管内插管全套物品）；
5、微量注射泵及微量输液泵：其数量与手术台之比至少为1:2；
6、疼痛门诊配有：办公台一个，诊疗台一个，X片阅片机一台，袖带式血压计、听诊器急救物品（包括气管内插管全套物品、吸氧装置、吸引器等）等诊疗设备一套；
7、药品橱、物品橱、档案橱（若干）；
8、办公桌、更衣橱（每人一个）；
9、配置微机1台。

开展项目

1、三级一般综合医院：
①除具有二级医院的标准外，应开展心血管手术麻醉；
②控制性降压麻醉；
③具备术中术后的呼吸、循环、水电解质平衡的监测条件和技能；
④完善处理各类休克、危重病人和疑难重大手术的麻醉；
⑤完成各年龄组病人的麻醉；
⑥能完成内分泌疾病手术的麻醉；
⑦参与危重病例的抢救工作。

2、三级甲等医院及医学院附属医院：
①麻醉范围及要求标准同三级一般综合医院；
②各种器官移植麻醉；
③设置麻醉重症监护室和麻醉苏醒室；
④麻醉门诊与疼痛治疗；
⑤各种复合麻醉。

1、二级综合医院：
①腰麻、骶麻、硬膜外及神经阻滞麻醉；
②静脉复合麻醉；
③心、肺、脑复苏；
④一般胸科手术麻醉；
⑤常见小儿手术麻醉；硬膜外手术后镇痛。

2、二级医院重点专科：
①困难的气管内插管技术、复合麻醉、腰麻、骶麻、硬膜外及神经阻滞麻醉；
②心、肺、脑复苏；
③为外科各专业所进行的手术提供合适的麻醉；
④急重症病人的麻醉；
⑤各种术后镇痛及病人自控镇痛。

麻醉科管理制度

1、岗位责任制；
2、三级医师负责制；
3、麻醉前访视、讨论制度；
4、医疗事故防范制度；
5、毒麻药品管理制度；
6、麻醉后随访、总结制度；
7、危重、疑难、死亡病例讨论制；
8、仪器设备保管、保养制度；
9、麻醉用具消毒制度；
10、会诊制度；
11、进修、实习医生、硕士生、博士生等授课制度；
12、医生交接班制度。

1、岗位责任制；
2、三级医师负责制；
3、麻醉前访视、讨论制度；
4、医疗事故防范制度；
5、毒麻药品管理制度；
6、麻醉后随访、总结制度；
7、危重、疑难、死亡病例讨论制；
8、仪器设备保管、保养制度；
9、麻醉用具消毒制度；
10、会诊制度；
11、进修、实习医生、硕士生、博士生等授课制度；
12、医生交接班制度。

麻醉医疗质量基本标准

1、各种神经阻滞成功率≥95%；
2、硬膜外阻滞成功率≥95%；
3、与麻醉相关的Ⅰ、Ⅱ级医疗事故发生率≤0.04%；
4、非危重病人麻醉死亡率≤0.02%；
5、术前访视、术后随访率100%；
6、腰麻后头痛发生率<10%；
7、“三基”考核合格率100%；
8、麻醉记录单书写合格率>98%；
9、麻醉技术操作（实施麻醉操作和术中监护）合格率100%；
10、硬膜穿破发生率<0.6%；
11、抢救设备完好率100%；
12、消毒灭菌合格率100%；
13、万元以上麻醉设备、仪器完好率>95%；
14、医院感染率≤10%；
15、成分输血率≥90%；
16、甲级病案率≥90%（无丙级病案）。

1、各种神经阻滞成功率≥90%；
2、硬膜外阻滞成功率≥95%；
3、与麻醉相关的Ⅰ、Ⅱ级医疗事故发身率≤0.08%；
4、非危重病人麻醉死亡率≤0.02%；
5、术前访视、术后随访率100%；
6、腰麻后头痛发生率<10%；
7、“三基”考核合格率100%；
8、麻醉记录单书写合格率>98%；
9、麻醉技术操作（实施麻醉操作和术中监护）合格率100%；
10、硬膜穿破发生率<0.6%；
11、抢救设备完好率100%；
12、消毒灭菌合格率100%；
13、万元以上麻醉设备、仪器完好率>80%；
14、医院感染率≤8%；
15、成分输血率≥70%；
16、甲级病案率≥90%（无丙级病案）。

档案管理

1、专人负责；
2、建立万元以上医疗设备仪器的使用、保养、维修档案；
3、及时将麻醉前访视记录单、麻醉记录单、麻醉后随访记录单汇总、装订、归档；
4、建立会诊登记本、交接班登记本、危重疑难麻醉术前讨论登记本、死亡病例讨论登记本等，并及时归档；
5、建立毒麻药品管理登记本，并及时整理归档。

1、专人负责；
2、建立万元以上医疗设备仪器的使用、保养、维修档案；
3、及时将麻醉前访视记录单、麻醉记录单、麻醉后随访记录单汇总、装订、归档；
4、建立会诊登记本、交接班登记本、危重疑难麻醉术前讨论登记本、死亡病例讨论登记本等，并及时归档；
5、建立毒麻药品管理登记本，并及时整理归档。

华西小卒

山东省麻醉科设置及麻醉质量控制基本标准量化细则

一、科室管理（15分）
1、科室各项规章制度应制成展示牌，悬挂于明显处。规章制度不健全、不完善、不明确者扣4分；
2、麻醉物品、药品应有专人管理，管理混乱者扣3分；
3、毒麻药品管理出现严重问题者，该大项分数（15分）全部扣除；
4、万元以上设备、仪器完好率低于质控标准者扣3分；
5、医院感染率高于质控标准者扣2分；
6、一次性麻醉用品用后应销毁，未严格执行者扣3分。
二、工作人员（15分）
1、科室负责人职称不符合规定者扣3分；
2、科室医务人员学历未达标准者扣2分；
3、科室人员编制未达规定配置标准者扣5分；
4、无证上岗者扣5分。
三、麻醉科设施设备（35分）
1、麻醉科基本用房面积未达标准者扣2分；
2、麻醉机配备数量未达标准者扣5分；
3、多功能监护仪（含有ECG、无创Bp、P、SpO2、T等功能）配备数量未达标准者扣5分；
4、PETCO2功能监测仪配备数量未达标准者扣2分；
5、有创血流动力学监测仪配备数量未达标准者扣2分；
6、肌松监测仪配备数量未达标准者扣2分；
7、心电除颤仪配备数量未达标准者扣2分；
8、麻醉深度监测仪配备数量未达标准者扣2分；
9、微量注射泵及微量输液泵配备数量未达标准者扣2分；
10、其它设备：如麻醉气体监测仪、心排血量监测仪、血液回收机、血生化、血气、出凝血功能、血糖监测仪配备数量未达标准者扣2分；
11、疼痛门诊未按标准要求设置者扣3分；
12、教学科研设备：二级医院配有微机者奖励3分；三级医院未按标准配备微机、幻灯机、投影仪等设备者扣3分；
13、麻醉苏醒室：二级医院建立麻醉苏醒室者奖励3分；三级医院未按标准建立麻醉苏醒室者扣3分；
四、麻醉质量管理（35分）
1、各级医院麻醉科若发生Ⅰ、Ⅱ级医疗事故，该大项分数（35分）全部扣除；
2、术前访视是麻醉安全的重要保证，须严格执行，不认真执行者扣5分；
3、术后随访未达标准者扣3分；
4、危重疑难病例讨论应每月一次，死亡病例讨论要100%，未达标准者扣4分；
5、麻醉记录单书写不清楚、漏项、涂改者每处扣0.5分，最高扣6分；
6、因麻醉记录单出现丙级病历者，该大项分数（35分）全部扣除；
7、麻醉质量未达麻醉医疗质量基本标准者扣5分；
8、成分输血率未达标准者扣4分；
9、疼痛门诊病历书写要清晰，患者就诊记录要齐全，未达标准者扣5分；
10、麻醉档案管理未达标准者扣3分。

赌神

很强，很全面，不过我看我们这的三甲医院好象都没达到你说的这样

zhongguihong456

期望有全国的统一标准。

卧龙生

很全面，很有帮助

彭乐乐

期望有全国的麻醉科设置及麻醉质控的统一标准。
那样我们麻醉科的发展就会更好！
希望我们麻醉界的头头们与卫生部搞好关系！