婴儿多发性VSD+ASD围术期管理一例讨论

柳叶刀刀

一般情况：患者、女、8月2天，6kg，以“发现心脏杂音2月，咳嗽、流涕3天”为主诉入院
　　2月前因上感就诊于当地医院，查体发现心脏杂音，行彩超示：CHD、VSD（多发、双向分流、左向右为主）ASD（继发孔、左向右分流为主）三尖瓣大量、二尖瓣、肺动脉瓣少量反流、肺动脉增宽、肺动脉高压（重度）均未治疗，无紫绀、晕厥、呼吸困难病史，生长发育、体力发育、理智发育较同龄儿无明显差异，3天前因受凉出现流涕、咳嗽，为进一步诊疗收入我院，以”先天性心脏病、室间隔缺损“收入，心率122次/分，心音有力，律齐，P2亢进伴固定分裂，胸骨左缘第3、4肋间可闻及3/6收缩期吹风样杂音，向心前广泛传导，未见杵状指，双下肢无水肿
彩超：CHD、VSD（多发、双向分流、左向右为主）ASD（继发孔、左向右分流）三尖瓣大量、二尖瓣及肺动脉瓣少量反流、肺动脉增宽、肺动脉高压SBP约85（重度）

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华西小卒

　　小体重婴儿心脏手术围术期管理重点要点在于避免心肌细胞水肿，多种手段调整肺血流控制肺动脉高压，较大剂量的血管活性药物辅助心功能.
1、避免细胞水肿，最重要的是合适的胶体渗透压和Hct，与体外转流的水平关系很大，该病例处理的还是不错的
2、血管活性药物，小婴儿一般需要较大剂量的血管活性药物，主要原因在于本身心肌收缩功能有限，对钙离子的利用功能较差，所以一般采用较大剂量的血管活性药物和钙剂使心率较快，血压维持在正常略低的水平
3、肺动脉高压 低龄小儿单纯房室缺肺高压大多是动力性的，手术后会得到明显改善，对于停机困难的应术前术后对比肺动脉压，肺动脉压高着可以泵注米力龙，前列地尔，吸入NO等。
　　纵观此病例，血管活性药物剂量不大，血压，心率均较满意，尿量满意，ＣＶｐ也在可以接受的范围，处理的还是比较到位的。如有肺动脉压的对比PetCO2和PaCO2的对比更能说明问题。

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三尖瓣可能狭窄引起静脉回流受阻，左室充盈不足，血压偏低心率增快。建议对比左房压。