困难气道培训班病例交流:困难气道处理思维

论坛助手

病例讨论，女，48公斤，158公分，既往类风湿关节炎病史10多年，评估困难气道。采用清醒表麻纤支镜引导插管。插了1小时左右未成功。患者烦躁并呕吐，即给予芬太尼0.1mg，丙泊酚80mg后，血氧开始下降，双人双手通气困难，血氧1分钟内下降到30，立即给予顺式阿曲库胺15mg，继续加压给氧失败，尝试直视下插管失败。讨论，插管方案有无问题？病例处理有什么问题？如何紧急处理？（医生成长过程中都可能会碰到的情况）
       广州中医药大学第一附属医院第五届《困难气道实用新技术》培训班马武华教授提供病例，欢迎讨论

lovedanny

紧急气管切开。在之前评估了困难气道就要有插管失败的预案，提前和外科医生打好招呼。

guiqinyou196

一般类风湿性关节炎侵蚀四肢小关节，大的关节很少发病，该病人很可能到了非常严重的程度并且合并强直性脊柱炎，颈椎、下颌关节都已经受累固定，导致了严重的插管困难和通气障碍。清醒表麻纤支镜引导插管，插了1小时左右未成功，可见困难程度，术前活动度应该很差。个人认为象这个病人在这样的前提下，最好放弃插管改气管切开，如果按上述处理应用芬太尼0.1mg，丙泊酚80mg出现呼吸抑制，通气困难是预料之中的，并且应对措施非常难。

guiqinyou196

类风湿性关节炎一般都是侵蚀四肢小关节，大的关节很少发病，像这个病人病情到了非常严重的程度并且很有可能合并强直性脊柱炎，颈椎、颌关节都已经受累变形固定。清醒表麻纤支镜引导插管，插了1小时左右未成功，说明困难程度，术前检查活动度应该很差。在这样的前提下应该当机立断气管切开，更不能尝试应用芬太尼0.1mg，丙泊酚80mg，用药后呼吸抑制通气困难是预料之中的，并且应对措施非常难，不知紧急情况下置入口咽通气道能否有用，最好的办法就是气管切开。

guiqinyou196

在通气困难时我比较喜欢使用口咽通气道，这个病人紧急情况下可尝试不知能否有效果

superlock

出现烦躁并呕吐后，快速诱导的呼吸抑制可能一定程度上加快或者加重氧饱和度的下降，个人愚见认为快速诱导后环甲膜穿刺后射流给氧，氧饱和度恢复后再行逆行插管。这样比气管切开能更快、更加有效、创伤更少地解决问题。

xiaoqi197112

血氧开始下降时放置口咽通气道，不用给肌松药的，这样还可以保留自主呼吸，只要解决气道梗阻问题病人一般不会有问题的。（如果考虑有芬太尼引起的肌僵直可以给司可林或罗库等起效迅速的药再插喉罩），个人想法有不对的地方请赐教。如果能进行逆行引导气管插管就更没问题。

黎想

回复 6# guiqinyou196


    同感。

yu9luowei0

用任何插管工具尝试插管都不应超过3次，纤支镜尝试3次后如无法插管就应该叫上级帮忙，准备其他插管工具、方法，可以选择光棒、视频喉镜等。
患者出现呕吐、血氧下降，此时其实不应给予肌松，给予一定的镇静即可，在扣面罩通气困难时候不妨置入四代喉罩，同时放置胃管，可以很好解决问题的。
当喉罩也无法解决时即马上施行逆行插管、环甲膜穿刺、气管切开等最后手段，其实只要心中有有序的步骤，每一步失败都有解决的方法，就不怕困难气道。

xhxnmf

既然都评估为困难气道，在纤支镜也试插了一个多小时（这样越处理越心虚吧！），此时病人烦躁，是不是有缺氧？----因为是清醒表麻，估计最初也没有静脉给药；随后的处理我觉得太武断了，增加了处理难度，一旦解决不了气道的问题，病人生命危在旦夕。
个人赞成清醒表麻，但是效果一定得好，如果病人不存在张口困难，能放进去直接喉镜的话，可以在喉镜的辅助下用纤支镜试插，这样可以增大咽喉部的空间，利于观察到会厌和声门结构！！！

麻醉春哥

既然已评估为困难气道,且经纤支镜都没有成功,那么楼主接下来的处理就让人费解了,为什么要用肌松药呢？用了肌松药，让下一步的处理相当被动.

love1120

我们也遇到过这样的病例，后来做过几例保留自主呼吸的逆行插管都很难插进去，不知道有什么诀窍。

kwq1228

1、光棒可优先考虑；2、喉罩随时准备着救命；3、逆行插管和气管切开。

wlhzl2006

出现烦躁并呕吐后，快速诱导的呼吸抑制可能一定程度上加快或者加重氧饱和度的下降，个人愚见认为快速诱导后 ...
superlock 发表于 2012-10-27 10:28

                               
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    呵呵~金量人~我认为不给肌松自己不会那么被动~

dingding88

纤支镜插了1小时左右？？？病人喉头水肿了本来可以插管的，结果连通气都成问题了，个人觉得早该换其他方法了。逆行插管没见过。。。。求指导