腰硬联合麻醉室上性心律失常一例

anxufei2

患者、男、66岁、左髋摔伤9天入院。入院时肺部感染，咳嗽、咳痰，给予抗炎治疗7天，复查胸部cT提示炎症消退。既往多次脑栓塞病史10年，遗留四肢活动不利，下肢为重，大小便不能控制，饮食、饮水易呛咳，平素血压140-150/100-110mmhg，未服用任何药物治疗。遂逆行左股骨头置换术，术前访视病人、患者卧床，神清，精神可，眼神呆滞，反应迟钝，语言表达能力差，左下肢不能活动，颈短，活动度差，心肺听诊无明显异常，呼吸无力，深呼吸动度差，不能憋气，憋气后即出现呛咳，心电图住院期间查有过一次提示：窦性心动过速139次/分，未予以处理，术前查心电图示窦性心律89次/分。房性早搏。入室后测血压146/104mmhg，HR100、SPo292%、呛咳后血氧掉至84%，吸氧3L/分，维持在99%，逆行腰硬联合麻醉，右侧卧位，脊柱胸腰段后土，L2-3穿刺顺利，0.5%布比2ml，平卧、BP、HR、SPO2无变化，5分钟测平面T12，10分钟后平面无明显变化，右侧卧位，硬外给予2%利多5ml实验量，10分钟后给1.4%利多7ml,平面再T9，手术开始，20分钟后发现脉搏（指唛氧）45-66次/分，备阿托品，同时贴心电极片，心率104-135次之间，血压开始下降，随机加快液体速度（考虑容量不足），20分钟后胶体500ML、晶体1000ml,BP、HR无明显变化，间断给予艾司洛尔总量50mg，无效，BP血压继续下降，最低是97/63mmhg，尿量600ml，给予间断多巴胺2mg，BP短暂升高，维持约1-2分钟，此时HR进一步上升最高167次/分，给予麻黄素10mg,BP开始上升，15分钟后再次给予麻黄素10mg，BP稳定在110-140/62-89mmhg,HR无变化，心电图：P波消失，律不规整，呼叫上级领导及心内科，此时已有1小时，手术暂停中，尿量1000ml，上级领导及心内科看后诊断“室上速”，给予心律平70mg静推10分钟，HR下降不明显，10分钟后再次心律平70mg静推10分钟，HR128-148次/分，手术继续，40分钟手术结束，HR无变化，手术过程中患者清醒，未诉明显不适，补液2500ml，尿量1300ml。术后5小时看病人双下肢活动较前无变化，神清，BP、SPO2稳定，HR112-180次分，患者无不适，静滴心律平1mg/分。
                       请教老师：1、患者何种原因术中突然出现室上速，
                                      2、为何给予多巴胺、艾司洛尔、心律平后HR、BP无明显变化
                                      3、上级领导说这样的病人最好不要用麻黄素，是何原因，增加心脏后负荷？
                                      4、处理过程中有哪些不足之处

小丫丫

    术前病人就准备不充分也没有请心内科会诊。
  心律失常有可能是腰麻后血流动力学的影响或者是手术疼痛刺激等。不要应用加重心脏负担的药物了，不如用些去氧肾上腺素等，降心率升血压，用艾司洛尔这不是要抑制心功能吗，麻黄碱也是雪上加霜。
  腰麻本来就很快生效，对循环影响大了，硬膜外又用了利多也是发挥作用比较快的。老年人还是慎重点，缓点，慢点，温和点。入室就要加大液体量最好了。
  有事叫领导，做的不错。个人愚见。

hnyl

麻醉诱导量大了，诱导速度也有点快。血管活性药物应用不合理。老年人还是慎重点，缓点，慢点，温和点。入室就要加大液体量最好了。
  有事叫领导，做的不错。个人愚见。

岚县麻醉师

小丫丫 发表于 2014-7-6 22:38

                               
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术前病人就准备不充分也没有请心内科会诊。
  心律失常有可能是腰麻后血流动力学的影响或者是手术疼痛 ...

能否介绍下加重心脏负荷的药物吗

liangzi

  心律失常有可能是腰麻后血流动力学的影响或者是手术疼痛刺激等。
  腰麻后应根据手术要求很快调整好病人体位，以满足手术要求，硬膜外用了利多也是发挥作用比较快的。老年人还是慎重点，缓点，慢点，温和点。入室就要加大液体量最好了。

anxufei2

谢谢各位老师的分析

液体是从入市开始至出现HR,BP下降补，约70分钟,这样补液速度

患者因多次脑栓塞病史，致使平时就吞咽功能差，饮水、进食出现呛咳，电解质正常，

术前建议查血气，（化验室停止检查）肺功能（没有设备），请内科会诊他们通常是不会做的，没有办法，咱们说的话不听啊，不给麻醉回告到院长那里，很是郁闷啊

没有常规监测心电是失误，可能与课室有关吧，我进科后见前辈不检测时间长了就懒惰了，以后改正，手术时机是不妥，可这也不是我说了就算的，以后类似病人一定要注意多巴胺和麻黄素的应用，可我们基层也只有这些升压药，降压只有尼莫，哎。。。。

“硬外还用药？”因为再次测平面患者诉左髋部疼痛，反复测试，也可能患者表达能力有关。

“选择腰硬联合麻醉欠妥”。硬膜外因患者脊柱后土，担心效果，这 样患者全麻是不行的，我们没有ICU没有底气

晚上夜班看病人术后情况吧？

yixiangsihun

个人觉得是麻醉平面过高所致，联合阻滞时，要谨慎腰麻和硬膜外同时给药，血压下降时，补液的同时，首要给与麻黄碱，有效对抗麻醉平面过高导致的交感神经抑制，而不是只顾补液，导致事态进一步恶化，所以说适合的预防措施是最重要的，然后才是对症处理

wqb

我们一般老年患者做全髋置换，基本都是单次腰麻，备硬膜外导管，但是一般都不追加局麻药。用轻比重腰麻液，可以避免麻醉后体位变换对血压的影响。

玻璃心丫丫

麻黄碱会升压的同时升心率，这种情况用去氧最合适

jxsrmyy

        1.心电图：P波消失，律不规整，呼叫上级领导及心内科，此时已有1小时，手术暂停中，尿量1000ml，上级领导及心内科看后诊断“室上速”，''------如果LZ 描述的准确的话，诊断室上速值得商榷。 通常所谓 室上速 一般是规则的，常因旁路折返导致。从LZ的描述看更像房颤。
     2.正如楼上所说，在低血压，心率快首选升压药应该是苯肾，在升压的同时可以反射性降心率。

逝水流年

1、本病例导致后期的心律失常的主要原因应该就是艾司洛尔的应用不当，或者说是应用的时机不当引起的。如发帖者所描述，在给予艾司洛尔之前应该就是个窦速，而且患者在住院期间就查实有过一过性的窦速，故在“心率104-135次之间”时，完全可以先纠正低血压，而暂且不去处理窦速的问题。也就是说低血压是起因，而此时的窦速是低血压带来的心率反射性的增快，属于保护性增快，而你却将其扼杀，自然就导致了后期的心律失常。
2、在没有去氧肾的情况下，应用麻黄碱或是多巴胺也是可以接受的，当然都是在充分补液的前提下或是同时，因为你最终要解决的还是腰硬联合后的血管扩张而导致的血容量相对不足的问题。
3、面对心律失常，不要妄想着瞬间就将其纠正，这是不可取的，因为这样做的结果反倒是给病人的循环以负担。纠正的过程应该是个循序渐进的过程，正好比是“饭要一口一口的吃，路要一步一步的走”。
愚见，仅供参考！

心不在焉

排除不全肺栓塞可能，但给药有问题，1变幻体位血压会有影响，2无创测血压在侧卧位血压有改变，3可能存在术前血容量不足未即使补液，心率快就给艾洛，是否正确，有可能是伴有容量不足反射心率快，后有给多巴，患者出现难受焦虑增加心率，术前伴有房早。都是影响心率增快的因素。我想术前补液充分，术中给予甲氧明，安抚病人情绪，我想心内不会给个室上速。心内的意见不能完全考虑在麻醉里，他们只会在乎一时情况，麻醉病人是瞬息万变的，心内给普罗怕痛不赞成

深秋的黎明

去氧，去甲都可以使用，艾司洛尔不合适。室上速后可以考虑胺碘酮

jiayuanyuan74

麻黄素可以升高心率，加重心脏负担，不建议使用

anxufei2

谢谢，学习了，只是去氧，去甲没有啊