共识 | 脓毒症液体治疗急诊专家共识

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引用本文：中华医学会急诊医学分会, 中国医师协会急诊医师分会, 中国人民解放军急救医学专业委员会, 中国医疗保健国际交流促进会急诊急救专业委员会. 脓毒症液体治疗急诊专家共识[J]. 中华急诊医学杂志, 2018, 27(1): 30-38

1 概述

脓毒症是急诊科最常见的危重情况之一。脓毒症被定义为“由感染引起的生理学、病理学以及生物化学异常的临床综合征”或“机体对感染反应失控而引起的致死性器官功能不全”。脓毒症休克则是由“脓毒症引发的循环、细胞或代谢异常，并由此造成病死率增加”的临床状态[1]。无论是脓毒症患者还是发展为脓毒症休克的患者，机体对感染的反应均使体内广泛血管扩张、毛细血管渗漏，进而造成有效循环血量不足、微循环功能障碍、电解质紊乱及酸中毒等内环境变化。因此，脓毒症是急诊科感染性疾病的重要致死因素，受到了急诊医学、重症医学、感染病学等学科专家的广泛关注。拯救脓毒症患者行动(Surviving Sepsis Campaign, SSC)2004年制定了《国际严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南》，并在以后的每四年进行一次更新[2]，为脓毒症的临床诊治提供的依据。中华医学会重症医学分会也曾于2014年制定了《中国严重脓毒症/脓毒症休克治疗指南》[3]。同样，中国医师协会急诊分会在2014年也制定《急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识》[4]。中外专家制定的指南、共识对脓毒症与脓毒症休克的临床诊断与治疗起到了积极的指导作用。

早期、及时的液体治疗或复苏和必要的血管活性药物使用是脓毒症和脓毒症休克积极治疗的基本措施。其中，液体治疗或复苏的目的是通过快速补充液体达到纠正血容量相对或绝对不足，保证正常的心输出量和器官血流灌注，保护脏器功能。目前，在脓毒症与脓毒症休克的液体治疗中，就液体种类、治疗或复苏时机的确定以及复苏目标等都还存在认识上的差异。基层医生对脓毒症患者的液体治疗或复苏的认知和重视程度也存在不足。为进一步指导急诊医师规范化、合理开展脓毒症以及脓毒症休克的液体治疗与复苏，中华医学会急诊医学分会、中国医师协会急诊医师分会、全军急救专业委员会和中国医疗保健国际交流促进会急诊急救专业委员会组织国内部分专家学者，通过查阅国内外重要文献，总结近年来脓毒症液体复苏领域的相关研究进展，并结合中国急诊医生的临床经验，遵照循证医学方法，提出脓毒症与脓毒症休克患者液体治疗急诊专家共识。

2 脓毒症病理生理与液体治疗的基础
脓毒症是感染引起的循环功能障碍或衰竭。当病原体感染人体后，机体即启动自身免疫机制，以达到清除病原体的目的。在清除病原体的同时，也常常造成自身毛细血管内皮的损伤、毛细血管的渗漏、凝血功能障碍以及局部炎症损伤。这些病理生理过程可以导致血管容积与血液容量的改变，进而导致组织灌注不足和器官功能障碍。

2.1 内皮细胞损伤与微循环功能障碍
内皮细胞位于血管壁内表面，具有抗凝、抗黏附的生理作用，并参与调控血管舒缩[5]。内皮细胞表面有一层糖蛋白复合物的多糖包被，能促进红细胞流动，防止白细胞和血小板黏附。

血管内皮细胞多糖包被受损是脓毒症患者造成微循环障碍的重要因素之一，它可以使白细胞和血小板发生滚动、聚集和黏附[6]。炎症反应、氧化应激等引起的血管内皮损伤，减少了血管内皮绒毛致密度，使血管通透性增加。血管内皮损伤还可以引起胶原暴露，激活凝血瀑布反应，促进血栓形成，并可能由于凝血因子过度消耗而引起出血，导致弥散性血管内凝血(DIC)[7]。氧自由基、细胞因子、前列腺素类物质释放也可引起内皮细胞释放黏附分子ICAM-1等，进一步放大炎症反应[8]，同时降低了血管对缩血管药物的反应性，失去了调节微循环舒缩运动的能力，从而导致血管功能障碍[9]。在内皮损伤引起的一系列变化中，直接受损的就是体内的微循环，包括毛细血管渗漏、微血栓形成以及广泛的小血管扩张。

微循环是循环系统最基本的功能单位，主要涉及血液、淋巴液和组织液的流动和交换，承担着组织细胞代谢、物质交互的重要职能，是脏器功能正常的根本保障。微循环功能障碍将导致组织灌注不足，组织缺氧，能量产生减少，乳酸堆积，代谢性酸中毒，进而引起细胞功能障碍，最终导致器官功能衰竭直至患者死亡[10]。

2.2 血管容积与血液容量失衡及血液流变学异常
正常人体血管容积与血液容量是在动态平衡下相匹配的，这种匹配是心输出量正常以及外周组织灌注正常的前提。血液的容量依靠摄入水分和排除尿液、汗液等来调整，而血管的容积主要由小动脉的紧张度来调节，通过液体的进出、血管的舒缩保持了血管内压力和液体输送量的稳定。脓毒症发生容积扩大的标志之一是系统血管阻力下降[9]。扩大的血管床必须有更多的液体填充才可能保证正常的心输出量和外周血液灌注。但与之相悖的是脓毒症血管内皮损伤引起的毛细血管渗漏使血管内容量降低。这势必增大血管容积与血液容量的不匹配。毛细血管渗漏主要渗出的是血浆成分，渗漏的结果是血管中的血液变得更加黏稠，外周循环流动不畅，容易导致微血栓形成。

脓毒症，特别是在脓毒症休克时，血液流变学可以出现不同程度的异常，主要表现为血液高黏、高聚、高凝，红细胞变形性降低，白细胞黏附增多，这些都是微循环障碍的重要发病基础。毛细血管渗漏造成血液浓缩，血管容积扩大造成血液流动减慢、内皮细胞损伤造成凝血及血栓、细胞缺氧造成变形性下降等，形成微循环障碍与血液流变性异常的恶性循环[6-10]。

[推荐意见]：需要关注的是“脓毒症是宿主对感染反应失控而导致脏器功能损伤，并危及生命的一个临床综合征。其主要机制是容量血管扩张、血管内皮损伤以及毛细血管渗漏造成的微循环功能障碍以及由此带来的组织低灌注和血液流变学改变。”

3 脓毒症与电解质紊乱
3.1 高钠血症
高钠血症最常见的发病机制为口渴中枢损害、溶解性或渗透性利尿、经肾脏或肾外水分的过多丢失以及不适当摄入或输入过多含氯液体。脓毒症及脓毒症性休克本身并不造成高钠血症，但大量输入氯化钠溶液或碳酸氢钠溶液进行液体复苏是导致高钠血症的重要原因之一。根据国内外文献的报道，ICU患者高钠血症的发生率约为2%~9%，其中医源性高钠血症的发生率约为7%~8%[11-14]。由于重症患者病情复杂，以及高钠血症的治疗困难，对高钠血症的预防成为重症患者抢救的重点之一。国外文献报道，严重高钠血症(血钠大于150 mmo/L)病死率可高达30%~50%[11, 13-14]。高钠血症本身并非心脏骤停的独立危险因素，大多出现在心肺复苏成功之后，与缺氧性脑病所致的各种类型尿崩症相关。急性高钠血症起病急骤，主要表现为淡漠、嗜睡、进行性肌肉张力增加、颤抖、运动失调、惊厥、癫痫发作，甚至昏迷而死亡。

3.2 低钾血症
脓毒症患者出现低钾血症多与治疗有关。脓毒症患者由于微循环功能障碍，酸中毒，常伴有高钾血症。但在治疗过程中过度使用碱性药物，大量补液过程中忽视了钾的输入，血糖调整等因素常常造成脓毒症患者血钾的相对或绝对降低。合并有昏迷、严重腹泻、呕吐、胃肠持续引流、大量持续使用利尿剂也是体内失钾最重要的原因之一。在脓毒症救治过程中引起低钾血症的其他因素还包括：镁缺失、碱中毒、过量使用胰岛素、β-肾上腺素能受体活性增强等。低钾血症不仅使脓毒症治疗过程变得复杂，也可能导致顽固的室性心律失常，甚至心脏停搏。

3.3 低钙血症
低钙血症在脓毒症患者中的发生率为20%~50%，在ICU住院患者中可高达88%[15-17]。危重症患者中低钙血症的发生和严重程度与疾病的严重程度及病死率相关[18-19]。脓毒症患者更容易发生低钙血症[20]的原因很多，主要包括：骨钙动员和肾小管内钙重吸收发生障碍；脓毒症时微血管通透性增加，钙离子的主要运载蛋白白蛋白丢失；大量细胞因子激活钙池耗竭依赖型钙通道，促使钙离子内流，同时内毒素降低浆膜钙离子转运蛋白活性，导致细胞内钙聚集。伴有低钙血症的脓毒症患者与正常血钙者相比，住院时间更长、病死率更高[21]。

3.4 低镁血症
低镁血症是临床上比较常见，但又常常被忽视的电解质紊乱，在ICU患者的发生率占65%以上[22-24]，且低镁血症患者的病死率显著高于血清镁正常患者[23-25]，低镁血症与脓毒血症和脓毒症休克发生显著相关[26]，同时脓毒血症也是发生低镁血症的独立危险因素[27]。有研究显示重症低血镁患者适当补充镁剂可以降低病死率[28]。急诊医师更多关注脓毒症等急危患者的器官功能和循环指标，往往忽视了对患者血镁水平的评估。

3.5 高氯血症
脓毒症患者不会直接导致患者血氯升高，但随着疾病的发展，脓毒症合并急性肾功能衰竭的发生率升高。患者对于电解质的调节能力减弱，大量输注高氯液体会进一步加重肾脏负担。使用不限氯液体，如生理盐水、林格液进行液体复苏有导致稀释性高氯性酸中毒的可能性[29-30]。

脓毒症患者使用限氯液体与不限氯液体相比，限氯液体治疗组患者平均肌酐升高水平低于不限氯液体治疗组，其肾脏损伤或衰竭的发生率明显低于不限氯液体治疗组，其需进行肾脏替代治疗的患者数量也明显少于不限氯液体治疗组[31]。对美国电子病历（US electronic health record, EHR）中近11万例全身炎症反应综合征患者输入晶体液的相关资料研究发现，血清氯离子水平的升高与院内病死率增加相关[32]。

[推荐意见]：在脓毒症的发展和治疗过程中，多种因素可以造成各种电解质紊乱，其中包括医源性的高钠血症和高氯血症，在治疗过程中应当加以关注。

4 脓毒症早期识别与病情判断
4.1 早期脓毒症识别
对于急诊科医生而言，早期识别脓毒症和判断脓毒症休克是保证患者抢救成功的关键。只有尽早筛查、识别与诊断脓毒症，确定是否存在脓毒症休克，及时进行循环支持、药物治疗，才能改善脓毒症患者预后，降低病死率。

对脓毒症的认识包括确认感染和评估病情。2016年新的脓毒症定义强调了感染对宿主的影响，因此确定感染的存在是诊断脓毒症的前提。虽然尚没有单独判断患者是否有感染的判断标准，但在各种感染性疾病的判断中，体温、白细胞和中性粒细胞、CRP及PCT的变化是确定感染常用的指标。虽然不是所有感染患者都有发热的表现，但仍然可以把体温变化看作是急性感染的重要指标之一。同时进行全血白细胞、CRP和PCT测定，在确定有感染存在或高度疑似感染存在的情况，才能够进一步确定脓毒症的可能性。

在感染患者中，可以采用qSOFA结合NEWS评分对患者进行评估。被公认的脓毒症识别与诊断工具包括“序贯器官衰竭评分（SOFA）”、“APACHEⅡ评分”等[33]。这些评分方法多以ICU住院病例为基础，需要较多实验检查数据作支持。对于急诊科的感染患者，很多病情判断工具缺乏实用性和可行性。Sepsis 3.0提出适用于早期判断的“快速序贯器官衰竭评分（qSOFA）”（表 1），可作为早期脓毒症的筛查工具，以鉴别出预后不良的疑似或确定感染患者[33]。qSOFA评分≥2则为疑似脓毒症。对于普通院内疑似感染人群而言，SOFA≥2者的整体病死率约10%。研究显示，SOFA≥2分的患者比SOFA < 2分的患者的死亡风险增加2.0~2.5倍。

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