就昨晚一例

wudi8913510

患者神清入室，生命体征正常  体重40KG   年龄79岁！女性.诊断为  急性阑尾炎！化验结果正常！
麻醉选择《腰硬联合  穿刺点为L2  3 ！穿刺失败  穿刺处碰到的都是骨质！
遂该T12..L1   进行穿刺  穿刺失败！在穿刺过程中  因碰到骨质  ！就用力过重  .结果穿刺时突然落空感.进针5个公分！用注射器回抽有淡黄色液体抽出！   然后停止穿刺  拔出硬膜外穿刺针！  后五分钟患者诉左脚疼痛/   
   问.

1.是否穿破蛛网膜？
2.是否考虑穿破蛛网膜直接到胸腔?
3.就问题如何做出正确处理？

水中月

对于这位瘦小的老年女性患者，穿刺5cm、回抽有淡黄色液体，应当是打穿了，如果术后出现头痛就可以肯定。
患者“诉左脚疼痛”还存在神经根损伤可能。
没有打到胸腔，除非有胸腔积液。
立即“拔出硬膜外穿刺针”失去了继续判断与处理机会，当时可以注入胶体，防止头痛。
这个病例可以选择硬膜外，选择腰麻不恰当。穿刺失败后只能做全麻。
术后一定要做好随访，及时处理头痛：补液、平卧、硬膜外填充……

wudi8913510

回复 2# 水中月


    回访第一天患者诉头痛

水中月

肯定打穿了，一定要果断处理好头痛。

千年之恋

回复 4# 水中月


   你们要是打穿了是怎么处理的呢？是继续在原间隙推药还是换间隙？还是就干脆换全麻？注入胶体一般用量多少是在原间隙还是换间隙？就术后头痛的预防每天补液量是多少？都是什么样的液体？要是经过这些处理一般头痛会持续多长时间？

水中月

打穿了的处理，仅供参考：
1，立即置入针芯，防止脑脊液外漏；
2，低资医师请上级到场，听上级医师处理意见；
3，排除脊髓损伤、神经根损伤以及脊髓休克，确定下一步麻醉方式：腰1.2以下穿刺节段，直接配制腰麻药物，以腰麻完成手术再说；T12L1以上节段，可以考虑在上一节段硬膜外麻醉；还可以放弃椎管内麻醉，改全麻。
4，头痛预防：增加脑脊液生成、减少脑脊液丧失：（在打穿节段）拔针前给与10%葡萄糖10~20ml预防头痛；也可以考虑在上一节段保留硬膜外导管，于术后输注胶体（葡萄糖、羟乙基淀粉等），补充脑脊液损失量即可，连续3天；绝对平卧72小时，72小时后尽可能减少直立时间；每天补液3000~4000ml：维持血压平稳，低血压会导致脑脊液生成减少；
5，头痛治疗：轻度头痛可以镇静、镇痛；严重者，建议硬膜外填充：在原穿刺节段穿刺，由助手抽取静脉血10ml，立即注入硬膜外间隙，效果奇好。