临床实用麻醉方案

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来自于buyebo老师的指导:
研究进展：
麻醉的选择取决于病情特点、手术性质和要求、麻醉方法本身的优缺点、麻醉者的理论水平和技术经验以及设备条件等几方面因素，同时还要尽可能考虑手术者对麻醉的意见和患者本人的意愿。各种麻醉都有各自的优缺点，但理论上的优缺点还可因具体病情的不同以及操作熟练程度和经验的差异，而出现效果上、程度上、甚至性质上的很大差别。患者对各种麻醉方法的具体反应也可因术前准备和术中处理是否恰当而有所不同。例如硬膜外麻醉用于早期休克患者，在血容量已经补足或尚未补充的两种不同情况下，其麻醉反应则可迥然不同。因此，麻醉的具体选择必须结合病情和麻醉者的自身条件和实际经验以及设备条件等因素进行全面分析，然后才能确定。
一．根据病情选择麻醉
手术患者的病情是麻醉选择最重要的依据：1.凡体格健康、重要器官无明显疾病、外科疾病对全身尚未引起明显影响者，几乎所有的麻醉方法都能适应，可选用既能符合手术要求，又能照顾患者意愿的任何麻醉方法；2.凡体格基本健康，但合并程度较轻的器官疾病者，只要在术前将其全身情况和器官功能适当改善，麻醉的选择也不存在大问题；3.凡合并较重全身或器官病变的手术患者，除应在麻醉前尽可能改善全身情况外，麻醉的选择首先要强调安全，选用对全身影响最轻、麻醉者最熟悉的麻醉方法，要防止因麻醉选择不当所造成的病情加重，也需要防止片面满足手术要，
求而忽视加重患者负担的倾向；4.病情严重达垂危程度，但又必须施行手术治疗时，除尽可能改善全身情况外，必须强调选用对全身影响最小的麻醉方法，如局部麻醉、神经阻滞；如果选用全麻，麻醉深度必须合适；如果采用硬膜外麻醉，应强调在充分补液扩容的基础上，分次小量使用局部麻醉药，切忌阻滞范围过广；为安全起见，手术方式应尽可能简单，必要时考虑分期手术，以缩短手术时间。
二．根据年龄选择麻醉
小儿合作性差，在麻醉选择上有其特殊性。基础麻醉不仅能解决不合作问题，还可使小儿安静地接受局部浸润、神经阻滞或椎管内麻醉；如果配合全麻，可做到诱导期平稳、全麻药用量显著减少。又因小儿呼吸道内径细小、分泌腺体旺盛，为确保呼吸道通畅，对较大手术以选用气管內插管全麻为妥。
对老年人的麻醉选择，主要取决于全身状况、老年生理改变程度和精神状态。全身情况良好、动作反应灵敏者，耐受各种麻醉的能力不比青壮年者差，但麻醉用药量都应有所减少，只能用其最小有效剂量。相反，年龄虽不很高，但体力衰弱、精神萎靡不振者，麻醉的耐受力显著降低，以首选局部麻醉或神经阻滞为宜，但后者的麻醉效果往往可比青壮年者好，全麻宜做为最后选择。
三．根据手术要求选择麻醉
麻醉的首要任务是保证患者安全的前提下，满足镇痛、肌肉松弛和消除内脏牵拉反应等手术要求。有时手术操作还要求麻醉提供降低体温、降低血压、控制呼吸或肌肉极度松弛，或术中施行唤醒试验等特殊要求。因此，麻醉的选择存在一定的复杂性。总的来说，对手术简单或病情单纯的患者，麻醉的选择无困难，选用单一的麻醉药物和麻醉方法，就能取得较好的麻醉效果。但对手术复杂或病情较重的患者，单一的麻醉方法往往难以满足手术的全部要求，否则将使病情恶化。此时，有必要采用复合麻醉（也称平衡麻醉），即同时或先后利用一种以上的麻醉药和麻醉方法，每种麻醉药（方法）对病情的影响可达到最轻程度。复合麻醉在操作管理上比较复杂，要求麻醉者有较全面的理论知识和操作管理经验，否则也未必能获得预期效果，有时反而会造成不良后果。
四．根据麻醉药和麻醉方法本身特点选择麻醉
各种麻醉药和麻醉方法都有各自的特点、适应症、禁忌症，选用前必须结合病情或手术加以全面考虑。原则上尽量采用简单的，确有指征时才采用较为复杂的麻醉。如氯.胺.酮和很多吸入性麻醉剂有利于扩张支气管平滑肌，可用于哮喘患者的麻醉。老年患者髋关节成形术和前列腺摘除术选用椎管内麻醉，可降低深静脉栓塞的发生率；在低位腰麻下，充血性心衰的程度减轻或较少发作；从ICU病房对危重患者施行长时间硬膜外镇痛的结果看，器官功能的保留可较好，并发症发生率降低，甚至死亡率降低。但长期以来人们都认为局部麻醉的操作耗时较长，技术不够熟练者尤其如此，且可能发生严重并发症。随着经验的积累，这些不足均可得到改善。近年来越来越认识到术后镇痛的优越性，不论在全身麻醉前先实施的区域阻滞麻醉，或将区域阻滞麻醉作为全身麻醉的一项组成部分，或在区域阻滞麻醉基础上术后继续给以局部麻醉药阻滞，使患者在术后一段时间仍处于无痛状态，充分体现其优点很多，可显著增加患者术后的安全性。在区域阻滞麻醉下手术，术后可继续给以局部麻醉药施行术后镇痛，其效果比术后常规肌内注射阿片类药镇痛者为好，对患者围术期康复十分有益。
五．根据医师的知识、能力和经验选择麻醉
麻醉科医师在日常工作中，原则上应用安全性最大和操作比较熟悉的麻醉方法。遇到危重患者，或既往无经验的大手术，最好采用最熟悉而有把握的麻醉方法，有条件时在上级医师指导下进行。为开展一项新的麻醉方法，应首先选择年轻健壮的患者作为对象，不宜用于老弱、危重或小儿患者。在上述考虑的前提下，尽量采纳手术患者对麻醉选择的意见。许多患者在术前主动提出要求让他“入睡”，现在看来如果麻醉科医师理解为患者欲选用全身麻醉，而据此做出选用全身麻醉几乎适用于任何手术，这也是明确的。今知，在区域阻滞麻醉下加用某些催眠药（如咪哒唑仑、丙泊酚、芬太尼等），同样也可使患者在局部麻醉下处于睡眠状态。


附知识讲座：
怎样选择麻醉方法
一．患者的因素
1.合并较重的全身和重器官病变者，麻醉选择首先强调安全。选择对全身影响最轻，麻醉者最熟悉的麻醉方法。
2.病情危重，但又必须施行手术治疗，必须强调选用对全身影响最小的麻醉方法，如局麻、神经阻滞等。如选全麻，切忌过深；采用椎管内麻醉，应强调切忌阻滞范围过广。
3.小儿在麻醉选择上具有特殊性。基础麻醉可以消除精神创伤和减少全身麻醉药的用量，为局部麻醉和区域阻滞创造条件。为了确保呼吸道通畅，对较长较大手术一般应在气管内插管下进行。
4.老年人的麻醉选择主要取决于全身状况、老年生理改变程度和精神状态。
二．手术方面
麻醉的首要任务是保证病人安全的前提下，满足手术的要求，有时还需要提供低温、控制性降压和术中唤醒等特殊要求。总的来说，对于手术简单的病人，选择单一的麻醉药物和麻醉方法就可以取得较好的效果。但对于手术复杂和病情较重的病人，有必要采用复合麻醉（也称平衡麻醉），即同时或先后利用一种以上的麻醉药和麻醉方法，取长补短，更好地满足手术需要，而对病情的影响最轻。在麻醉选择时，应考虑手术方面的因素有：1.手术部位。2.手术时间长短。3.手术创伤或刺激的大小，出血多少。4.手术体位。5.手术者的特殊要求与技术水平。
三．麻醉方面
1.各种麻醉药和麻醉方面具有自身的特点、适应症和禁忌症，原则上尽量采用简单的麻醉。
2.麻醉者的技术水平、经验和习惯，原则上采用安全性最大、最熟悉而有把握的麻醉方法。
3.还应考虑各个医院的麻醉设备和药物方面的情况。


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