德国柏林之行见闻琐记

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第三军医大学新桥医院  陶军

我于2003年4月赴德国柏林心脏中心学习考察。在为期两个月的学习考察中，开阔了眼界，增长了见识。

一、德国医疗卫生服务体系
1. 医疗服务
德意志联邦共和国拥有8000多万人口，辖16个州。有2400个医院，病床有66.5万多张，3.5万多名医生，约有420万名从事卫生工作的人员。医疗服务组织由大学附属医院（省级）、市医院、地区医院（相当县级）、社区卫生服务中心或医生联合诊所（相当镇级）、家庭诊所（医生）所组成，按类别分有综合性医院、专科医院、牙科医院、影像诊断、临床检验中心、诊所等。按性质划分，国家办医院占44.7%，教会医院为39.4%，私人医院（诊所）占15.4%。各级各类医院按照国家的有关法规规定实行自主经营管理，按照州以上卫生主管部门核定许可的范围，承担本区域内的医疗卫生服务。大学附属医院主要承担疑难及重症的医疗及教学科研；市及地区医院专科医院承担区域内的危急重症医疗及专病的治疗服务；基层联合诊所、私人诊所主要从事社区常见病的诊疗及预防保健工作。城乡形成了各级职责分明并且逐级指导的医疗服务体系。
2. 预防保健
德国人认为“预防胜似治疗”。预防保健由政府卫生主管部门直接计划并组织实施。全德有1200多个预防及康复机构。地区（县级）以上预防机构负责传染病、地方病、儿童免疫、学校卫生、妇幼卫生、环境监测的策划及技术指导、科学研究。由妇女保健、儿童保健、口腔、眼科、老年保健以及内外专科组成的社区联合诊所或私人诊所，按照职责分工分别承担社区的健康体检、常见病诊疗及预防保健服务。在妇女、儿童保健以及儿童免疫工作中严格执行WHO的标准，其预防及诊疗信息全部实行微机信息管理。据专家介绍，德国的卫生保健工作取得巨大成效。1997年平均期望寿命，女性已达86岁，男性80岁，过去多发的肺结核、霍乱、白喉等传染病已控制在最低限度。目前危害健康的主要是心血管疾病、肿瘤、过敏反应以及中枢神经系统疾病。
3. 药品供应
在德国，药品的安全受到高度的重视。医药实行分开经营和管理。只有地区以上医院可设有专门药房，但属专门管理。专科医院及诊所不设药房，患者用药凭医生处方到专门的药房取药。国家卫生主管部门制定了医疗机构药品目录，严格规定医疗用药范围。药品法包括药品生产的安全细则并规定，何种药品准予出售，何种药品只准凭医生处方出售。柏林联邦卫生局所属药物所以及各州的药品监督部门在药品供应与销售等方面进行经常性的监督与调节。

二、德国柏林心脏中心
1. 医院概况
柏林心脏中心建立于1986年4月，属于专治心血管疾病的专科医院，目前已成为欧洲规模最大的一所心血管疾病专科医院。医院拥有近200张床位，下设心内科、心外科、麻醉科和儿童心脏疾病四大技术中心，另配属相关的辅助科室。该院以外科手术为主，心外科、心内科、儿童心脏中心和麻醉科均设有ICU，但只有心内科和儿童心脏中心设有病房。
走进医院给人的感觉首先是安静、整洁、优雅、舒适，医院内绿树成荫，草地平整，环境清洁，建筑以多层为主，布局合理。病区设施处处体现“以人为本”的理念，走廊宽敞，免费提供饮用水、饮料、读物和健康宣教资料。一切以满足病人的需要为宗旨。
2. 医疗范围与规模
柏林心脏中心以外科手术治疗为主，主要手术种类有冠状动脉旁路手术（数量最多）、心脏瓣膜手术、胸腹动脉瘤手术、先心病矫治手术、人工心脏（心脏辅助装置）安置手术、心脏移植、肺移植以及心肺联合移植。
年手术量4000余例，心脏介入治疗1000余例，心肺移植100余例。该院医疗特色是以心肺移植和人工心脏（心脏辅助装置）安置闻名于世界，心肺移植和人工心脏置入年手术例数均位于世界前三名之列。截止至2002年8月，该院已施行心肺移植1303例。
2002年，该院与柏林心脏股份公司联合，成功地研制出新型人造心脏“Incor”。经过近一年的试验，日前已获准在欧洲范围内正式投入临床使用。这种新型人造心脏以一种特殊结构的泵为血液循环提供动力，其叶片在磁场作用下旋转。这种设计可避免系统内部出现摩擦、磨损及发热等问题，同时也降低了血液凝结给人造心脏带来的危险。其最大特点是“小巧灵活、采用连续电动泵设计、可完全植入患者体内”。该人工心脏不仅可用于临时性辅助治疗，也可作为永久性移植体，对晚期心力衰竭病人及心肌梗塞患者均有很好的疗效。
3. 心血管手术的麻醉
麻醉科及手术室有6个手术间和6张床位的ICU，人员编制较多。每个手术间被一道门分隔为两个房间，外面一间为麻醉准备及诱导室，里面一间为手术室。麻醉科共有麻醉医师和麻醉护士二十余人，其医师与手术床比例在2:1以上，麻醉医师与麻醉护士之比基本上为1:1。
每台手术安排1~2名麻醉医师和1名麻醉护士，另有科主任和主治医师巡视。麻醉采用静吸复合全麻，以静脉为主。所用药物种类较少，简单、实用、效果好。病人先在麻醉诱导室实施麻醉，完成气管插管、桡动脉及颈内静脉穿刺后，再推入手术室。常用麻醉诱导药物有：依托咪酯、舒芬太尼、Pancuronium和异氟醚；维持药物为舒芬太尼或雷米芬太尼、异丙酚和异氟醚，静脉药物均采用微量输液泵输注。
麻醉科设备较齐全，监测手段先进。每个手术间配备Drager麻醉机（两台）、Marque solar8000监测仪（两套）、血气电解质分析仪、心输出量测定仪、脑电图双频谱监测仪、血液回收机、电脑等。由于仪器设备的齐全，心血管麻醉的常规监测项目就包括了Swan-Ganz导管、食道超声心动图和BIS。此外，每个手术间Marque solar8000监测仪有三个显示屏：一个放置于麻醉机上方，供麻醉医师使用；另两个分别置于手术台左上方和体外循环机上，供手术医师和灌注师观看。
麻醉记录采取人工记录和电脑自动记录两种形式。人工记录由麻醉医师每隔5min将监测指标记录在麻醉记录单上，而电脑每隔1min就将监测数据自动录入、保存。
麻醉中心血管药物的使用情况与国内基本上一致。常用药物有：肾上腺素、去甲肾上腺素、硝酸甘油、多巴胺、磷酸二酯酶抑制剂、利多卡因、盐酸盐碘伏酮、CaCl2、NO等。
4. 麻醉科医疗工作重点与特色
经过十余年的发展，柏林心脏中心麻醉科逐渐形成了自己的医疗工作重点及特色。临床工作重点内容及特色主要包括：微循环及末梢血管的病理生理学、微血管血流阻力及内皮细胞的作用、血液稀释及血流分布、移植心脏的病理生理学、围手术期血液稀释与自体输血、氨甲环酸与减少血浆需求量、抑肽酶与组胺及抗体形成的动力学、麻醉中脑电及功能监测的评价、红外分光镜检查等。在婴幼儿先心病麻醉领域，主要医疗重点及特色有左室发育不良综合征、大动脉转位、心肌运动描记图、婴幼儿体外循环技术以及超滤技术的改进。
未来几年的研究方向：①缺血再灌注损伤时静脉麻醉药的中枢效应；②体外循环对中枢神经系统功能的影响，以及体外循环后神经功能失常的诊断和预防；③心血管手术的止血与血栓形成；④微血管床血流状态的研究，以及血管内皮表面大分子层对血流的影响。

三、德国麻醉医师的培养
随着麻醉学为医学家们认识和重视，麻醉学工作范围愈来愈扩大。目前，德国麻醉学工作范围包括下列几方面：①临床麻醉学；其中不仅有各科手术的麻醉，还包括某些诊断、治疗（如休克治疗、呼吸衰竭或ARDS治疗等）的麻醉工作；②重危医学；其中主要工作为重症监测治疗，即ICU；③复苏学；④疼痛治疗学；⑤急救学等。德国麻醉医师已普遍参加各地急救工作和红十字会工作，其中包括灾害性急救、各种意外急救以及交通事故的急救等。
由于上述较广的麻醉工作范围，因此对麻醉医师要求较高，特别是在大学医院和教学医院内，还要负担教学和培养麻醉学专科医师以及科学研究任务，所以对麻醉医师要求就更高了。麻醉医师除掌握临床麻醉学外，还需掌握内科学、儿科学、神经科学、医学监测技术、重危医学、急救、复苏学以及疼痛学等。
德国大学医学院学生理论学习六年，临床实习两年，共八年毕业。在实习期间就可以进行博士学位课题的研究工作。因此，部分大学医学院毕业生除通过国家考试外，也获得了博士学位。另外，他们经过医师学会的考核，报送州卫生部批准，可得到“行医执照”。有了大学医学院毕业证书、博士学位证书和行医执照，就可以申请在大学医院或教学医院工作。刚毕业的医师均由科主任聘任，聘任期为一年。一年期满后双方满意，可以继续聘任，否则另谋出路。大学医院的待遇要比私人医院差些，但培养机会较多，日后晋升也较方便。
从医学院毕业的医师进入麻醉科后为助理医师（Assistantarzt，即住院医师），助理医师培养训练达到麻醉学专科医师（Facharztder Anaesthesiologie，即相当于我国主治医师）至少五年。五年中应有一年去下列专业中之二进行学习或研究：外科、内科、药理学、生理学、肺功能诊断学及血型血清学。通过五年麻醉科工作应获得如下知识和经验：
1. 临床麻醉学实践
（1）施行1500次麻醉，包括普外科手术麻醉1000次；5岁以下小儿麻醉50次；眼科、妇产科、耳鼻喉科、矫形外科及泌尿外科中至少两个专科手术麻醉各200次；协助上级或同级医师施行大的胸内手术麻醉至少25次；心内手术麻醉25次。某些大学医院或教学医院缺少上述某一专科者，应与有关医院商量，让助理医师去该院轮转工作。（2）应进行过休克和复苏治疗。（3）参加过重症监测治疗，在ICU工作至少半年。掌握各种呼吸机及其它新仪器的使用，对机械通气方法有较深入的了解。（4）进行过低温麻醉及控制性降压在麻醉中的应用。（5）参加过疼痛治疗门诊、康复医学活动，以及麻醉意外事件、并发症的鉴定。
2. 麻醉学理论研究
麻醉科各级医师在进行临床麻醉学实践的同时，必须进行麻醉理论研究。除了参加课题研究和麻醉学教学工作外，还应积极参加报告会、小组研讨会、麻醉并发症和特殊问题的周会、文献报告会、客座教授专题报告会以及所内、校内、州内、国内或国际间的学术会议或知识更新学习班。
3. 麻醉学临床实践及理论考核
德国麻醉学助理医师经过五年培养后要进行一次考试。考试方法类似于英国和美国的办法，即必须有一定难度。如英国的D.A（Diploma of Anaesthesia）和美国的FACA（Fellow of the American College of Anesthesiologists）考试。更高一级的考试与英国的FFARCS （Fellow of the Faculty of Anaesthesia，Royal College of Surgeons）和美国的ABA（American Board of Anesthesiology）考试水准相当。

四、  德国针灸临床研究
针灸是最先为德国公众接受的中医疗法，经250多年的寒暑更替，它也乍寒乍暖，只在近40年来才得到稳步发展。
1. 针灸麻醉
自1972年起，德国针灸麻醉长盛不衰，发展较快，尤其是在耳针药物复合麻醉术的研究和应用方面名列世界前茅。据1981年美因兹会议的不完全统计，针灸麻醉巳达2.3万例，范围涉及外科、五官科、妇产科，居欧洲领先地位。针麻手术期间多选用电针，通常称为电刺激镇痛技术，简称ESA （Electrical Stimulation for Analgesia）。据《德国针灸理论与实践》统计，1973-1976年ESA手术1,450例，至1981年已达21,972例。联邦德国的吉森（Giessen）大学和慕尼黑的心血管研究中心一开始就用针药复合麻醉的方法做体外循环心内直视手术，仅5-6年时间就做了1000例。
一般在术前合用诱导麻醉，术中辅助麻醉；有的小手术也象中国国内那样单独使用针麻，不过并不常用。外科应用的体会是①节约麻醉剂、肌肉松驰剂、镇痛剂；②大手术后恢复快，能较早撒离呼吸机，生命指标和代谢参数的恢复优于对照组。吉森大学在心脏外科、神经外科手术过程中应用ESA，发现呼吸循环参数优于对照组，即心输出量、肺动脉压、中心静脉压、桡动脉压、脉搏均较平稳，呼吸机的氧流量、压力控制处于较好状态；此外代谢参数包捂血气分析、乳酸浓度、血中酮体、尿酮和尿量监测情况也处优势。美因兹医院用ESA作眼内手术65例，术中血流动力学指标、代谢性指标（血浆儿茶酚胺、皮质醇浓度）与对照组无显著差异。常用对照组为纯西医的神经安定镇痛法。近年，Doenicke用ESA做腹部手术101例，观察到初始血压比对照组高50%左右，手术中ESA组血压则趋于平稳，而对照组的血压下降20%，多数循环指标也以ESA组为优。Vogelsberget等的双盲对照研究结论是ESA的优点为节省麻醉药物、术中病人与施术者有较好合作以及缩短病人术后的恢复时间。说到ESA的作用机理，作者提出了疼痛的闸门学说、体液内分泌因累加去甲肾上腺素、5-羟色胺、内啡肽的释放与调节。
2. 针灸镇痛
西方认为针灸是镇痛良法，故针刺镇病的临床报道最多，涉及多种病症。选用方法有电针（TENS）、耳针和体针，间或多种针法混用并加艾灸，以增强疗敖，而更偏爱前两种针刺疗法。
（1）TENS镇痛
这是一种电针疗法,用于怕针的患者。全名为经皮肤的电神经刺激器疗法（Transcutanaeous Electrical Nerve Stimulation）。1973年，Hymes等人对130名随机的术后病例进行24小时TENS治疗，以便缓解疼痛，促进体质恢复；与过去25年的术后常规治疗的l54例回顾性对比，表明TENS组术后监护期短、恢复快、肺不张少、腹部手术后肛门排气早、无肠梗阻病例。之后，Ark、Coopermann等人的多起报道结果均显示TENS组优于对照组，统计学处理发现有显著差异。TENS还用于完全性髋关节脱位复位术后，选穴环跳、阳陵泉和阿是穴。
（2）耳针止痛
从事针灸的西医师，多从神经体液因素考虑针灸疗效，以为耳部有迷走神经分支，刺激传达至脑干相应中枢可能发挥较好疗效，并且耳针操作方便，可长期留针，故而较多使用。我国的全息医疗学说和经络学说能更好地解释耳针的疗效。1985年，Quo报道用耳针穴位埋藏法缓解髓关节、膝关节术后疼痛l56例，疗效显著。80年代报道甚多，如赫新斯望达康复医院治疗顽固性坐骨神经痛，颈、腕、腰痛；汉堡威廉斯蒂夫儿童医院用于矫形科术后等。

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