各位同仁，这个病人如何麻醉？

我麻你醉呦 · 发表于 2012-9-15 12:16:08

一个急诊病人：男 53岁体重大约60kg 孤身一人既往史不祥受伤大约180分钟左右 P：摸不清（心音弱听不清） R：26次/分 Bp：80/20mmHg（不是很清楚）  病人意思清楚口腔流出少量粘液据知情人讲病人喝了少量农药，百草姑（时间，量，不祥）

      初步诊断：（1）失血性休克！腹部锐器伤，肠管外露，多处肠破裂（2）农药中毒

      讨          论：（1）采取何种麻醉方式最佳？
                           （2）采取全麻，如何选择麻醉用药？
                           （3）麻醉中注意那些问题？

csea2010 · 发表于 2012-9-15 14:08:42

这个病例比较麻烦，以这个生命体征再加上中毒，全麻是唯一的选择。若单纯是一个创伤那不打紧，可还有个中毒，而且可悲的是目前此药中毒还没有特效解救药啊！好在目前看中毒不严重。但也不排除延迟出现症状的情况因其为多系统毒性,主要损害上皮组织,肺为主要靶器官，而其可在碱性溶液中水解。
所以，抢救对于休克则主要是对症治疗，严防休克进一步发展，至于中毒应1.尽早使用碱性液体充分洗胃（可在插管完成之后进行，但是中毒患者应饱胃对待，所以如果允许可快速诱导，否则宜清醒下插管以防返流误吸），2.尽早保肺治疗（这个没啥子经验），3.由于高浓度氧吸入能增强百草枯的毒性作用，故氧疗时，氧浓度不宜过高，其他做好对症治疗即可，另外可能的话，各项监测和生化检查也应该在手术前或者术始时做好完善，一方面利于了解病情，二者还可以指导用药

戮流 · 发表于 2012-9-15 16:29:05

这种情况肯定只能用全麻，术中各器官功能的调控比较麻烦，术后要去icu行透析

麻醉魅力 · 发表于 2012-9-15 21:18:14

1）采取何种麻醉方式最佳？
从病史上看，尽管楼主提供的病史及术前检查不是详细，但首先是患者病情是危重的，从外伤上来分析，有没有实质脏器的破裂，失血性休克导致的血压下降目前尚不能排除，如果目前急诊手术，可能要做剖腹探查。从农药中毒来看，百草枯，量不详，但此药最大的致死原因是肺纤维化，呼吸衰竭而死亡，死亡率较高，如能早洗胃等对症处理包括血透，患者尚有生存的可能。但加之外伤及此药中毒所致病情凶险。从麻醉方面我个考虑全麻，目前血流动力学不稳定，不考虑椎管麻醉。可能楼主也会想到，百草枯所致的肺水肿和呼吸衰竭如何处理，我曾经在ICU管理过此类药物中毒的患者，肺水肿和呼吸衰竭发生的速度没有那么快，是有一个过程的。也可能后期发生肺纤维化。首先与家人做好沟通，详细交代麻醉风险，并签字。备血，纠正血流动力稳定。为下一步做好充分准备。
（2）采取全麻，如何选择麻醉用药？
麻醉药物选择，此患者因病情危重，麻醉诱导及维持全麻时要考虑肝肾功能情况，因患者还有农药中毒，是影响肝肾代谢的，目前患者还有休克存在。尽可能选择对肝肾功能影响较小的药物，可参考全麻药物学。维持时宜浅不宜深。呼吸道分泌物，建议用长托宁，建议肌松用顺式阿曲库铵，镇痛用瑞芬太尼。这样的患者肌松效果一般较好，可尽量延长给药次数。
（3）麻醉中注意那些问题？
维持全麻，注意呼吸道情况，注意观察麻醉呼吸机各项参数的设定，如有条件可用呼末检测，有创血压，中心静脉。麻醉前，置胃管先把胃存在的农药抽吸出来。注意观察尿量，血压，心率。备好血管活性药物。
另外：腹部探查如果没有实质脏器问题，只是肠道问题，手术相对简单，易处理。如果肠道手术结束，可酌情用100ML的注射器，进行胃内冲洗，边手术边冲洗。术中注意激素的应用，早期大量，足量应用。麻醉中不影响处理药物中毒。
个人愚见，见笑！

我麻你醉呦 · 发表于 2012-9-16 10:47:53

回复 4# 麻醉魅力

说的很好！比较详细！谢谢！
关键是农药中毒的问题...这个农药很厉害，死亡率很高很高。同时洗胃还有禁忌（多处肠破裂，失血性休克）...没有解药，肺纤维化，无法控制。术中术后管理呼吸很麻烦...

阳光宅男 · 发表于 2012-9-19 22:24:54

其实，硬膜外如果没到T4，对循环影响还是比较小的

无崖子2 · 发表于 2012-9-20 15:13:40

全麻最好用气管食管导管，其他同意麻醉玫瑰的看法。

我麻你醉呦 · 发表于 2012-9-21 09:13:54

回复 6# 阳光宅男
:handshake 这个病人的手术麻醉，硬膜外，是绝对禁忌...

zasuz · 发表于 2012-9-22 09:30:04

出于人道，对症支持就是
百草枯结局都一样

ztf · 发表于 2012-9-22 18:31:16

百草枯比较特殊，阻断细胞电子链的传递，以肺部病变为标志，通知总值班及院部，注意保护自己

麻醉春哥 · 发表于 2012-9-23 09:36:54

全麻是最佳选择,用药上尽量用对循环影响小的,对肝肾影响小的.

caixiaolily · 发表于 2012-9-24 22:08:47

一点拙见，望大家指教：
1）采取何种麻醉方式最佳？
首选全麻。然后迅速洗胃和进行透析治疗。同时开始抗休克治疗手术探查。
（2）采取全麻，如何选择麻醉用药？
术前药用长托宁，诱导使用依托咪酯和瑞芬太尼加顺式阿曲库铵诱导插管
（3）麻醉中注意那些问题？
麻醉后洗胃术中透析，同时大量备血、血小板和冷沉淀。注意观察生命体征、尿量，呼末，血糖及血气等。备好血管活性药物。呼吸机调节为PEEP模式。注意肺保护，使用乌司他丁，地塞米松等药物。

wandjy1986 · 发表于 2012-9-25 14:15:50

回复 6# 阳光宅男

血压都80/20了还硬膜外呢？吃多了吧您

我麻你醉呦 · 发表于 2012-9-29 15:46:54

回复 10# ztf
你自我保护意识很强！谢谢！:lol

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