妇产科腔镜宫外孕后肺水肿一例？

asplin024

本人于昨晚接诊一例急诊腹腔镜宫外孕手术，患者25岁，体重49kg，入院三个多小时术前未作胸片检查，手术医生以病情危重需要立即抢救为由，拒绝术前补做胸片，当时患者一般情况尚可，但B超提示盆腹腔大量积液、患者在院内有晕倒发生、引道后穹窿穿刺见不凝固血液，按出血性休克处理。本人在汇报上级医生得到允许后为其行静吸复合气管插管全麻，诱导为长托宁0.1mg、咪唑安定3mg、芬太尼0.1mg、爱可松35mg、异丙酚100mg；术中用3%七氟醚维持；手术时间1h30min。入手术室后双手静脉穿刺放置留置针，双通道快速输液乳酸林格液1000ml（约三十分钟左右），随后使用胶体维持。患者未做中心静脉穿刺（科室主任不允许我们这个年制的医生单独进行深静脉和动脉穿刺、本人工作6年，取得主治资格），手术过程中患者一直采取头低脚高位，腹腔冲洗盐水3000ml，出血约为800~~1000ml，尿液400ml，一共输液晶体1000ml，胶体1500ml，术中生命体征稳定，未发生特殊情况，手术结束患者完全清醒，对答如流，拔管后有咳嗽，气管导管内未见异常分泌物，只是口腔内有大量的粘稠痰液，都予以了吸引。回病房后约15min后护士说氧饱和度维持不稳定时高时低，本人到病房查看，发现病人咳嗽有加重，有白色泡沫痰咳出，听诊双肺可闻及左下肺有罗音，心率较快（病房未监测EKG，后在本人要求才加上，心率在120~130bpm）本人认为有肺水肿的症状，立即口头医嘱地塞米松10mg、速尿10mg静注，患者已完全清醒遂采取半卧位随后改半坐位，限制液体输注，半小时未见尿量增加，随加用速尿20mg，尿量达到1700ml，病人情况好转，后心内科医生来会诊后予以西地兰强心，约一小时后病人咳嗽基本消失心率下降至110bpm。因为之前出现过两例同样是腹腔镜妇科手术发生肺水肿的病例、且认定是麻醉术中输液不当造成，所以这一例发生肺水肿便认为是输液过多过快，我想请教各位同仁是否是我的液体量输注过多导致了肺水肿。帮我分析一下肺水肿发生的原因。

xxj8903

怎么没说术前的化验单情况，术前血压，心率怎么样啊？补液应该根据血压来吧，你没有血压，我也不好说什么情况，根据什么诊断的出血性休克啊，如血压不是很低，1•5小时进2500液体有些快，多少要看血压情况而定。

lvantong

与单位时间补液过多，患者自身体质，头低足高的体位都有关系。

小根子

有没有观察眼结膜是否水肿？是否听诊双肺？有无湿罗音？血压是多少？
我觉得首先应该明确病因，是否是肺水肿，按照补液，患者本身就是失血性休克，补液速度和容量适当，一般不会引起肺水肿针对失血性休克病人。但是个人认为对于此类患者最好是先给予胶体再给予晶体比较合理。

daizhenxing

我觉得主要是补液量大，而且太快了，晶体液可以补到1500ML，胶体液可以失血量同样的，可以补500-800ML，假如慢性补进去可以的，但是1小时。补进去2500ML，未免有点快了，而且术中的监护咩有说清楚，这样的话可以搞个中心静脉压，如果过快了，及时处理，

asplin024

补充说明一下：
（1） 进入手术室的开始麻醉前的血压是95/50mmHg，我也知道要搞中心静脉啊，关键科室大主任不让我们动啊（说穿了静脉出了问题自己负责，这他妈谁敢动啊！），眼结膜未见水肿，就是麻醉结束后15min接到病房电话去那里观察大约是距离麻醉结束后半小时左肺可闻及罗音！
（2）肺水肿肯定是的，但是我觉得自己输的液体量不足以引起输液量过多过快导致的肺水肿，我本人高度怀疑和腔镜冲洗以及手术体位有一定的关系，科室主任不听你那一套，关键是他一听说病人肺水肿心衰（这是妇科三线给他打电话说的，直接就说是我输液把病人弄得肺水肿心衰）就劈头盖脸的把我教训一顿，这不是不分析一下什么原因就自己把全部责任认了，对现在主任（博士毕业，才来医院两年，说是人才引进，读博之前的医院也不要）的做法很不满意。
（3）本人承认输液是有点过快，但也不是超量那么多，还有对于肺水肿的处理是否及时，目前病人已经完全好了，其实第二天早上就已经恢复了。现在看到病人无事，暂时没有闹，主任暂时放我一马，但是那句话“病人有什么事你自己看着办”让我这辈子也不会忘。

xxj8903

什么主任啊，有问题时不处理，有责任时不承担，要这种主任干什么。

xxj8903

不论什么时候手术病人有一点不适，临床医生第一个想到推委给我们。重病号我们抢救过来，功劳全是他们的。

看你这个病人血压还可以，确实是液体进的快了些。同意先补胶体，再林格。
遇到这种主任是你的不幸。以后要学会保护自己了。不求有功，但求无过吧。

18797134127cqf

1、急诊腹腔镜宫外孕手术，患者女，25岁，体重49kg ，手术时间1h30min  ，头低脚高位，腹腔冲洗盐水3000ml，出血约为800~~1000ml，尿液400ml，一共输液晶体1000ml，胶体1500ml，术中生命体征稳定，
胶体输入在单位时间内过多，20ml/kg足耶，腹腔冲洗量+头低脚高（胸肺顺应性差）+拔管期气管刺激导致肺水肿，胶体输入500-800ml如生命体征不能维持，应输血了，我院去年也有一列，宫外孕出血2000Ml,胶体1500，拔管回房后发生肺水肿，治疗没及时死亡，所幸你的病人抢救及时，以后胶体输入要小心。
2、遇到这种主任，是你的不幸，工作郁闷啊。

xintao0719

补那么点液体不至于心衰吧？是不是妇科冲水压力高，静脉窦吸收的多有关！强烈建议中心静脉测压下补液

xjp96

回复 1# asplin024

1、术前辅助检查不全，我们要有全面评估病情的能力，不能过度依赖设备检查，这一点对年轻人要求高点，要成才就的要求高。
2、大量（相对）输液、头低位的联合是原因。
3、麻醉诱导后的血压没有，术中平稳，表明你的液体量偏大。
4、在对病人心脏功能没有把握时，要高度重视液体量、速度。
5、大失血的病人，血压略低点可行，适当应用血管活性药结合补液维持血压更安全。
6、妇科腹腔镜，妇科大夫臭毛病，头不怕低。我们要与她们沟通，保安全重要。说不定附件子宫时还会出心脏问题。

梁医生

头低位可导致回心血量增加，时间长了有导致心衰的可能。

64626768

1500ML胶体根据什么输入呢，这个备血了吗，术中血压怎么样没有说，

其巴

短时间内输液过快的确是术后造成肺水肿的原因，并且腹腔冲洗的盐水，没有吸出来的其实术后也会大部分吸收到循环里

houlina62

既然是急诊手术，估计术前检查不会很详细。可以根据术前失血量和术中的的出血量来补液啊。患者的围术期的生理需要量的计算是【10kg*4+10kg*2+（总体重-20）*1】*禁食总时间，这个一般用晶体来补。失血量和麻醉引起的血管扩充量一般用胶体来补。麻醉引起的血管扩冲量一般是5-7ml/kg，再加上术中的800-1000ml这样算来晶体补的稍微多些。晶体过多就会从血管中渗出，进入肺泡。病人本身有失血性休克，虽然血压是维持在95/50mmHg。但个人认为是休克早期的一种代偿表现。这种情况建议术中查个血气，指导补液。当然，手术医师的头低脚高位的大量盐水冲洗也是一个因素。