这是过敏性休克？嗜铬细胞瘤？

曾丽1987

我实习期间遇到的一病例 当时老师也不知道怎么回事，怀疑是嗜铬细胞瘤，麻烦各位老师帮我解答一下
病例：一中年女性，47岁，体重46Kg，拟行右乳包块切除术+淋巴结活检，两年前曾经做过左乳癌根治术，术中无异常。术前相关检查均无异常。入室时血压105/70mmHg，心率75次/分，SPo2 97%，心电图正常。术前抗生素输注无异常。询问主刀医师手术所需时间，一个小时左右，故拟行全麻插喉罩，诱导：咪达唑仑1.5mg，芬太尼 0.2mg，顺阿曲库铵给了7mg，依托咪酯8mg，喉罩置入顺利，也未见麻醉药品过敏反应，手术过程用吸入麻醉维持，手术过程顺利，未见患者不良反映。全程呼吸循环稳定，血压波动在100-110/70-75mmHg间，心率维持在75次/分左右，SPo2 99%，手术开始后半小时给了1mg顺阿曲库铵，手术术结束前10分钟停吸入麻醉，氧流量开到6L/分，洗肺，手术过程大概用了45分钟。术毕，患者有体动，呼唤睁眼，自主呼吸恢复较好，能与我们配合，给予肌松拮抗，新斯的明1mg+阿托品0.5mg，并拔出喉罩。患者意识清醒，但此时发现全身大片红斑，呈云雾状，血压骤升至200/110mmHg，心率>100次/分，患者继而诉头晕，心慌，面色苍白，立即予15mg地塞米松静推，反复测血压收缩压仍维持在200mmHg，给予静脉推注硝酸甘油稀释液，效果不明显，改用尼卡地平稀释液静推，10分钟后血压稍有下降，此时血压在170/100mmHg，患者红斑缓慢退却，但循环仍不稳定，血压有上升的趋势，反复尼卡地平稀释液静推，血压可维持在160/90mmHg，患者此时头晕有所减轻，故在手术室观察近两个小时，患者收缩血压仍然在160mmHg左右，但一般情况相对稳定，故送回普通病房。术后8小时访视病人血压心率维持在术前水平，未诉不适。
   问题1.患者是过敏反应吗？过敏怎么会血压骤升那么高呢？而且以前手术过程也正常，无过敏反映，也无过敏史，这次怎么会过敏？
       2.会是嗜铬细胞瘤吗？出现皮疹怎么回事？
       3.患者发生这种情况的病理生理是怎样的？

snjx8210

首先，药物有没有用错？

nicer

感觉好像是对某种药物或液体过敏吧

HULIAOFAN

应该是过敏反应吧！顺阿也有组胺释放，只是较少而已，对于过敏体质，也容易诱发过敏，嗜铬细胞瘤不太像，抗过敏后红斑消退，处理是不是有点欠妥！

yihui36

1 如果是过敏的话，由于微血管的广泛扩张，脉搏应该微弱，血压应该是下降的，甚至出现过敏性休克，而此患者术后持续的高血压怎么解释？
2 如果是嗜铬细胞瘤瘤，术前的检查都是正常，患者以前也没有出现过嗜铬细胞瘤瘤的任何表现，而术后8小时又完全恢复正常，这些表现都不太符合嗜铬细胞瘤的临床表现。
3 所以个人认为用错药的可能性比较大，因为 给予肌松拮抗，新斯的明1mg+阿托品0.5mg，并拔出喉罩。患者意识清醒，但此时发现全身大片红斑，呈云雾状，血压骤升至200/110mmHg，心率>100次/分，患者继而诉头晕，心慌，面色苍白所以可能是把多巴胺或者多巴酚丁胺当成了新斯的明注入了。

xiangbo

学习一下，个人愚见
我主要考虑有几点因素：
1、药物过敏
病人中年女性，可能是过敏体质（纯属于个人在临床中的观察，好象中年女性这类病人个，对药物相对男性比较容易引起过敏，就我在临床中遇到的几例病人发生支气管痉挛，其中诱导药物中都用了阿曲库铵），阿曲库铵有组胺释放作用，加上病人如果是哮喘，过敏体质等，在用药物后都很容易诱发！楼主可能存在疑问，病人没有过敏病史，之前做过了手术也没有发生什么事情啊，但是在临床门诊输液病人中，我都亲眼看到过，病人对青霉素没有过敏，之前也输过青霉素，护士为了安全，这次还是给病人做了皮试，结果是阴性，但是这次输青霉素过程中，病人去却发生了过敏性休克！所以有些时候不能以病史，或者用药物史来判断，药物皮试也不是百分之百的特异性啊！
2、气道的梗阻
有可能发生了轻微的支气管痉挛，喉痉挛等，，“术毕，患者有体动，呼唤睁眼，自主呼吸恢复较好，能与我们配合，给予肌松拮抗，新斯的明1mg+阿托品0.5mg，并拔出喉罩。”加上肌松药物的拮抗剂用药时机用得不是很恰当的情况下，病人发生生了轻度憋喘，肺通气与血流比发生改变，引起血压升高！
3、嗜铬细胞瘤，我觉得可能性很小，术前病史，病人的临床表现没有，“心悸、气短、胸闷、头痛、面色苍白、大量出汗、视力模糊等，严重者可出现脑出血或肺水肿等高血压危象。发作缓解后患者极度疲劳、衰弱，可出现面部等皮肤潮红。发作可由体位突然改变，情绪激动、剧烈运动、咳嗽及大小便等活动引发。发作频率及持续时间个体差异较大，并不与肿瘤的大小呈正相关。” 没有术前检查，没有糖耐受降低，低钾血症等，所以基本可以排除！

曾丽1987

药物没有用错 那些药物经常用起的

曾丽1987

我是才毕业的还没正式参加工作的 我实习医院对过敏反应的处理很简单 就单用激素地塞米松 小孩5-10mg，成人15-20mg，呼吸循环有影响的对症处理的，正规的对过敏反应的处理还请各位老师指点哈，还有xiangbo老师说的该患者是因为轻度憋喘引起的血压升高，那个血压会不会升高太多了呢，而且不容易降下来。

朱晓军

过敏反应处理时把肾上腺素当阿托品用了，硝酸甘油可能剂量不够，你要快速降压，慢慢泵硝酸甘油肯定效果不明显。如果意识到是肾上腺素的问题，此时用酚妥拉明血压就容易降了，因为它有翻转作用。以上是臆测而已，也许真有嗜铬细胞瘤也未必不可能。

一团乱麻

高度怀疑新斯的明和阿托品拮抗时，是否抽错药了。
术中过敏反应的处理应使用肾上腺素，可以1mg入500ml NS，之后2ug/ml慢慢推注观察反应。
地米起效时间和半衰期均较长，推荐用于预防PONV。预防应激炎症和过敏，建议使用氢考或甲强！

xqblyebell

对于过敏性休克，1 立即停止一切麻醉药物，给予肾上腺素（10μg/ml）1ml,效果不佳可增至2-3ml重复给予；
                2 给予甲强龙40-80mg
                        3 葡萄糖酸钙1g 缓慢静推
                4 有支气管痉挛者，手控通气改善氧饱和度后，将麻醉机改为压控模式，适当加PEEP
                        5 泵注肾上腺素 多巴胺等血管活性药物
对于该患者，我也同意楼上的观点，用错药物的可能性很大 可检查空垉核查一下

燕儿

我也同意楼上抽错药的可能~~~我们医院每台手术所有的药物空瓶都留在一袋子里，结账登记时拿着~~看来挺重要的呀~~~

liuxiao1981

像是拔管引起的支气管痉挛，如果是过敏的话，血压应该下降才对