解读ASA围术期输血和辅助疗法的实践指南

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解读ASA围术期输血和辅助疗法的实践指南一一专责小组对围术期输血和辅助疗法的最新报告

史宏伟 杜伯祥 鲍红光南京市第一医院，南京市心血管病医院，南京医科大学附属南京第一医院

　　这篇最新的报告包括了从1995年被ASA采用的“血液成分疗法的实践指南”以来发布的资料。也包括了以前发表的一些更广范围内的资料和建议。2005年10月25日委员会通过，同年11月2日ASA同意出版，2006年麻醉学杂志全文刊出(Anesthesiology2006，105：198—208)。

　　实践指南是能够帮助执业医生和病人在卫生保健方面作出决定的一些系统的建议，由于临床的需要和限制，这些建议可被采纳，修改甚至被拒绝。实践指导方针并不作为标准或绝对的要求，也不能保证产生任何具体的结果。实践指南会随着医学技术的进步，知识的更新和实践的发展而做出修订，它提供的是通过对当前资料的分析，综合了专家观点，公开讨论以及临床可行性的基本性建议。

方法学

A．围术期输血和辅助疗法的定义

　　输血疗法是指在围手术期输入血液和血液成分(如自体血，异体全血，红血细胞，新鲜冷冻血浆，血小板，冷沉淀)。辅助疗法是指是指应用药物和技术来减少或防止血液流失，从而减少输入异体血。

B．指南的目的

　　指南的目的是改善围术期输血管理和辅助疗法，以减少与输血，出血或贫血相关不良结局的风险。此外，这些指南还提供了输血及辅助疗法相对风险引起的发病率和死亡率的一些最新进展。

C．重点

　　指南重点着眼于患者接受手术或其他侵入性操作时有或预期会有显著出血的围术期管理。这包括但不限于(1)心肺转流术或心脏手术、急诊手术、产科手术、器官移植，以及重大非心脏手术；(2)患者原有血液病或后天性缺乏症而继发的大出血(3)危重病人(4)患者不同意接受输血。但新生儿、婴儿、体重低于35公斤的儿童和非手术病人除外。

D．应用

　　这些指南既适用于住院病人及门诊病人的外科处理，也适用于手术室内的外科操作以及在其他有输血和辅助疗法指征的地方(例如，介入放射科，危症监护病房)。指南直接适合由麻醉医师或在麻醉医师指导或监督下的工作人员实行的医疗行为，也可以帮助其他医生和围术期管理工作的相关人员指导工作。

E专责小组的成员和顾问

ASA委任一个由10名成员组成的专责小组去(1)审查已经出版的论点(2)总结由麻醉医师及与围术期输血有关的非麻醉科医师组成的顾问小组的观点(3)总结那些可能受指南影响的医生的意见。该专责小组包括美国各地的私人医院和医学院派的麻醉科医师，一个外科医生，一个专攻输血医学的病理学家，一个产科医生，以及来自ASA委员会针对实践指南的两位方法论专家。

　　专责小组制订指南共分七步：首先，在输血和辅助治疗是否有效的标准上达成一致；其次，在同行审查的杂志中发表的有关围手术期输血病人管理的文献需重新审查；第三，小组的专家顾问被要求(1)参于调查各种围手术期管理方法的有效性(2)审查和评论专责小组制定的指导方针草案；第四，有关指南建议的观点必须是来自随机的ASA会员。第五，专责小组召开两次全国性的论坛去征求建议：在围术期输血管理方面有代表性的一些国家组织被邀请参加这些论坛。第六，顾问要对指南的可行性作出评估；第七，所有有效的资料都在小组内部一致通过后，总结出指南。

F-证据的可用性和可靠性

　　指南的制订遵循厂严格的方法论过程。为了简明扼要和简单易懂的表达，指南使用了多种描述性用语。当足够数晕=的研究可以来评估时．下列内容说明了结果的可靠性。

　　支持：荟萃分析对足够数量的随机对照试验表明临床干预和临床疗效问有统计学意义的相关性(p<0．01)。

　　建议：病例报告和描述性研究的信息可以推断出干预和结果的关系。但这种类型的定性信息不允许用于统计学意义的评估。

　　质疑：定性数据不足以证明干预和结果的关系(1)没有足够数量的信息或(2)大样本在组间或研究条件间没有统计学差异的比较研究。

　　文献中缺乏科学证据，可以概括如下：

　　没有研究：

　　不充足：研究干预和结果关系的文献太少。

　　不充分：现有的研究不能用来评估干预和结果之间的关系。这些研究要么不符合指南内容界定的标准，或者在方法学上没有明确的因果解释。

　　顾问和ASA的成员们负责收集正式的调查资料，对调查的答复方式分成如下五个等级的评分：1(强烈反对)到5(非常同意)，评分3则为尚不明确．基于中位数而总结得出最终评分的规则如下：

　　非常同意：中位数为5(tip至少50％的评分是5)

　　同意：中位数为4(即至少50％的评分是4或4～5)

　　尚不明确：中位数为3

　　不同意：中位数为2(至少50％的评分是小于2或1～2)

　　强烈反对：中位数为l(tip至少50％的评分是1)

指南

l、术前评估

输血和辅助疗法的病人的术前评估包括(1)查看以往的病历(2)和病人或其家属的沟通(3)查看实验室的检查结果。尽管对比研究资料不足以支持这些对围术期的病人产生影响，但有文献报告表明某些病人的身体特征可能和输血的并发症有关。这些特征包括但不仅限于先天性或后天性疾病，如第八因子缺乏症，镰刀细胞性贫血，特发性血小板减少性紫癜，肝病。此外，文献表明：有的术前进行化验(如血红蛋白，红细胞比容，凝血常规)可预测术中输血的必要性或失血过多。顾问和ASA的成员们都非常支持术前查看病人的医疗记录和探访病人以及查看邸和HCT也应该是术前评估的一部分。顾问们非常同意，ASA成员们也同意应该去查看凝血功能。

　　建议：术前评估应包括查看病人以往的病历，进行体格检查，并和病人或其家属沟通，以查明危险因素： (1)器官缺血(如心肺疾病)，是否有输红悬的指征(如血红蛋白水平)； (2)凝血功能(例如使用华法令，氯吡格雷，阿司匹林)反映是否有输血非红血细胞成分的指征。此外，术前评估应包括：查明是否有先天性或后天性的血液病，是否使用维他命或可能影响凝血的中草药(见附录2)，或是否曾接触一些重复使用可能引起过敏反应的药物(例如，抑肽酶)。应让患者清楚了解潜在的风险和输血的好处，让他们自己选择。术前要查的实验室结果包括， 但不仅限于血红蛋白，红细胞比容，如有条件，也要检查凝血功能。其它的化验，要基于对病人的情况(例如，临床上的凝血功能紊乱)或体制．

2、术前准备

　　病人术前准备包括：(1)终止或修改抗凝治疗， (2)使用预防性的药品(例如，抑肽酶，每氨基己酸，氨甲环酸)，以促进凝血功能，并尽量减少血液流失， (3)尽量避免或减少异体输血。

　　目前还没有文献表明中I}：抗凝治疗对失血的影响。此外，也没有足够的证据说明必须延缓手术，直到抗凝药物效果完全消退。文献支持使用抑肽酶可以减少失血以及在大部分手术(选择性的心脏或整形手术)中搂输血病人的数量。此外，也有艾献支持使用6一氨基己酸Lj氨吁j环酸。叮以减少欠血量，但是，这些药物对可否减少输血病人的数量是尚不明确。目前还没有足够的文献来评估这些药物的非预防性使用。有的文献资料已报告使用抗纤溶药物的不良结果，例如移植物的血栓形成、堵塞和罕见的大面积血栓形成。重复使用抑肽酶口J能发生严重的过敏反应。

　　有文献报告，在特定的病种(例如，肾功能不全，贫血的慢性疾病，拒绝输血)中，促红细胞生成素可以减少每名病人异体输血量以及减少这种输血的病人数目方面，但没有足够多的文献支持VitK在这方面的作用。

　　有文献资料表明，住院前的血液采集可以减少病人异体输血量和减少需要异体输血病人的数目。然而，也有文献表明，自体输血仍可能发生某些不良结果(如由于登记时笔误所致的输血反应，细菌污染)。

　　顾问组同意和ASA成员非常同意，在择期手术或非急诊外科手术时，应该停用抗凝药物(如华法林，氯吡格雷，阿司匹林)，双方均同意这些手术应推迟到抗凝效果消失。他们都同意，当预计到会有大量失血时，应加以应用抗纤溶药物。另外，顾问和ASA成员们同意促红细胞生成素可用于减少使用异体血。他们同意可以给予维生素K逆转华法林，从而减少输注FFP的潜在可能性。ASA成员同意如果病人有输自体血的指征，可以在住院前采集自体血，但顾问组对此尚表示怀疑，但双方都同意，如果病人的HB大于109／dl，则可以在住院前采集自体血。

　　建议：若有可能，术前评估应足够充分，以期对输血的相关危险因素提前纠正或作出计划。对于

择期手术，病人的术前准备包括：如果在临床上允许，在手术前足够长的一段时间内，应中止抗凝治疗。如果没有足够的时间，手术应推迟直到这些药物的影响消失。专责小组注意到氯吡格雷(波立维)的影响大约持续一个星期。面华法林的作用可长达数天，这主要取决于病人的反应及逆转剂(如维生素K，凝血酶原复合物，重组活化因子ⅥI，或FFP)的使用。改变机体的抗凝状态时，相对于增加出血的风险，也应考虑血栓形成的危险。当预见到有可能大量失血或需要输血时，确保为病人备足和取到血液和血液成分。

　　抗纤溶疗法不应该常规进行，尽管这种疗法可减少在出血过多的高风险手术(如再次心脏手术)中病人异体输血量，这种疗法的利弊，只能具体病例具体分析。

　　对于特定的病种(例如：肾功能不全，慢性疾病性贫血，拒绝输血)，如果有可能减少病人异体输血量，应该使用促红细胞生成素。专责小组也认为，促红细胞生成素疗法较为昂贵，而且诱使Hb显著增加需要时问(数周)。维生素k或其它华法林拮抗剂应当用来逆转华法令，以避免输注FFP的可能。

　　如果需要输注自体血，可在住院前给病人采集自体血。然而，专责小组提醒：这样除了可能增加术中自体或异体输血，术前贫血的机率以及费用都在相应增加。

3、术中及术后失血和输血的管理

　　术中和术后的干预措施包括： (1)输注红细胞： (2)凝血功能障碍的管理； (3)监测和治疗输血的不良反应。

(1)输注红细胞

　　术中和术后潜在或实际失血的管理包括：①监测失血量；②监测血红蛋白或红细胞压积；③监测重要器官是否存在灌注和供氧不足(如血压，心率，温度，血氧饱和度)；④输异体红细胞或自体血(等容血液稀释及术中红血细胞回收)。

　　对于术中或术后用来检测重要器官是否存在灌注和供氧不足的具体监测技术以及输红细胞的指标，没有足够的文献来评估。但有文献报告：在某些适当的外科手术(如心脏外科，肝脏手术，大型骨科手术)中，急性等容性血液稀释以及术中红细胞回收在减少病人异体输血量方面有效，但是对是否能减少输血病人数目并不明确。虽然在美国很少这样做，但是文献表明术后的红细胞回收可以减少输血病人的数目。

　　自从上次指南出版以来，尽管已有大量的T作，但还是要在文献上对何时该输血作出一个精确的界定。虽然多中心试验已经得出针对病人转妇的输血阂值，但是文献还是不足以支持明确定义实际失血的手术病人的输血指征(扳机点)。

　　顾问和ASA成员非常赞同术中应对手术视野的周期性观察和与手术医生的沟通以评估存在的微血管过度出血(如，凝血功能障碍)。顾问和ASA成员非常赞同应连续监测重要器官的灌注和氧供不足。他们非常赞同：当血红蛋白浓度低于6∥dl时，应输注红细胞；当血红蛋白浓度为10g/dl以上时，红血细胞通常是不必要的。另外，顾问和ASA成员同意，如果需要输注自体血，急性等容性血液稀释及术中或术后红细胞回收是可行的选择。顾问怀疑但ASA成员同意，术后红血细胞回收，对避免或最大限度地减少异体输血是一个可行的办法。最后，他们同意术后频繁的取样和其他化验，可能是有意义的进行性失血的一个来源。

建议：①监测血液丢失。术野观察应定期进行，以评估存在的微血管过度出血(如，凝血功能障碍)，应当使用标准方法来定量计算血液丢失(例如，吸引器和敷料)。

②监测重要器官的灌注和供氧不足．常规监测系统(例如，血压，心率，血氧饱和度， 尿量，

心电图)应被用来评估重要器官是否有足够的灌注和氧供。适当的时候也应采用特殊监测系统(例如，超声心动图，混合静脉血氧饱和度，血气分析) 。

③监测输血的指征．当有明确失血或任何器官缺血的迹象发生时，应检查血红蛋白和红细胞压积。血红蛋白浓度低(如一位年轻的，健康的病人低于69／d1)时，特别是当急性贫血时，一般应给予红细胞输注。当血红蛋白浓度大于10 g／dl时，红血细胞通常是不必要的。当有预期的失血时，这些结论可以被改变。如何确定是否给中间血红蛋白浓度(即6～109，d1)输红血球?主要是基于是否有进行性的器官缺血、潜在或急性进行性的出血(速度和量)、病人的血管内容量以及病人的氧供不足产生并发症的危险因素。这些危险因素包括低心肺储备，高氧消耗。

④输异体红细胞或自体输血．使用晶体或胶体维持足够的血管内容量和血压，直到达到以上所列的输注红细胞的标准。为维持器官灌注，应该输以足够数量的红细胞。适当时候，术中或术后血液回收及其他减少血液流失的方法(例如，控制性降压)可能是有益的。也可考虑急性等容性血液稀释，虽然很少使用。

(2)凝血功能障碍的管理

　　术中和术后对潜在或实际的凝血功能障碍处理包括：①手术视野的周期性观察和实验室监测凝血功能障碍，②输血小板，⑨输FFP，④输冷沉淀，⑤药物干预出血过多(如，去氨加压素，局部止血药)，⑥重组活化ⅥI因子(recombinant activated factor VII)。

　　手术视野的周期性观察是标准实践，需要评估微血管出血及出血的范围。目前，实验室监测包括对术中或术后床边检验结果的评估。对～个出血的病人，检查凝血功能也是标准的做法，并有文献表明，凝血功能的检查结果与围手术期失血相关，取决于补充血管内容量替代的液体类型。文献还主张使用去氨加压素和局部止血药治疗出血过多。已公布的临床试验虽然还不足以评估重组活化因子VII在治疗微血管过度出血(即凝血功能障碍)的功效。但多篇病例报告都已表明了在标准疗法失败时，其作为抢救药物的疗效。

　　自从上次指南制定以来，尽管已经公布了大量的工作，但何时是输注血液成分的准确指征，并没有在文献中明确规定。虽然许多试验评价了计算输血量对病人和输血的结果的影响，特别是在心脏外科手术中。对凝血功能障碍并有大量血液流失的外科病人，文献并没有指出如何准确地计算出具体的输血量。

　　顾问和ASA成员都非常赞同除了对手术视野的周期性观察，与手术医生的沟通应包括对微血管出血的评估。顾问和ASA成员主张，对一个大出血的病人，当血小板计数低于50，000个／mm3时，应输注血小板；同时主张，对一个大出血的病人，如果INR或APTr增高，应给予FFP输注；当纤维蛋白原的浓度低于80mg／dl时，应给予输注冷沉淀。顾问们认同但ASA成员们则怀疑，当传统的选择都用尽时，重组活化阂子VH是一个合适的抢救药物。ASA成员认同，但顾问成员怀疑，当发生过量微血管出血时，廊输注去氨加压素。最后，顾问和ASA委员们都认同，局部止血荆(例如，纤维蛋白胶或凝血酶胶)应该用米控制大量渗血。

建议：

①观察手术野和实验室检查，监测凝血功能。对手术野观察评估应由麻醉医师和外科医生共同进行，以确定是否有过度的微血管出血(即凝血功能障碍)发生。对大量失血的观察评估，还应包括检查吸罐，外科敷料以及外科引流。实验室检杏监测凝血功能障碍应包括测定血小板计数，凝血酶原时间(pt)或INR和Am’。其他测试可包括纤维蛋白原水平、评估血小板功能、血栓弹性描记图、d一二聚体及凝血酶时间。

②输注血小板。如果可能，对于出血的病人，在输血小板之前，应先检查血小板计数。对疑似或药源性血小板功能障碍(如氯吡格雷)的患者应该测试血小板功能。正常血小板功能的外科或产科病人，如果血小板计数大于100x109／L，则很少需要输血小板；当计数低于50x109／L，则通常考虑需要输血小板。阴道分娩或经阴道手术失血有限，可用于计数低于50x109／L的患者。尽管有足够的血小板计数，但如果有已知或可疑的血小板功能障碍(如抗血小板因子，体外循环术)，都表明要输注血小板。

　　如何确定血小板计数在50～100x109／L之间的患者是否需要治疗，包括预防性治疗，要立足否有潜在的血小板功能障碍，是否有可预见的或正在进行的出血以及血流入有限空闻(例如，脑或眼)的风险。当微血管过量出血(即凝血障碍)而血小板计数不能及时查明时，应给予血小板输注。怀疑血小板减少时，应该给予血小板。但当血小板减少，是因为血小板破坏增加(例如，肝素引起血小板减少，特发性血小板减少性紫癜，血栓性血小板减少性紫癜)，预防性血小板输血是无效的和很少主张的。

③输注FFP。对于一个在出血的病人，如果可能的话，应该在输FFP之前检查凝血功能(Prr，

APTr，INR)。当PT，APTr，INR正常时，不主张输注FFP。有下列情况出现时，应输入FFP(a)

盯延长1．5倍、INR>2．0、APTT延长2倍以上时，用来纠正微血管过量出血(即凝血障碍)。(b)当不能及时检查PT、Alrl-r和INR时，用来纠正因大量输液超过1个全身血容量(70 ml／kg)所致的凝血因子的相对减少而引起的过量微血管出血。(c)紧急逆转华法林。(d)纠正某种凝血因子的不足。(e)拮抗肝素抵抗(抗凝血酶III缺乏)而需要肝素治疗的病人。不主张纯粹为增加血浆容量或白蛋白而输注FFP。FFP给予剂量最低应该使血浆因子浓度达到30％(通常按10"、-15ml／kg计算)，除了用来紧急逆转华法林抗凝，按5,-～8ml／kg计算通常就够了。4"-'5单位血小板浓缩液， l单位单供体血浆分离的血小板，或1单位新鲜全血所含的凝血因子数量相当于1单位FFP的含量。

④输入冷沉淀(cryoprecipitate)。对一个在出血的病人，纤维蛋白原应在给予冷沉淀之前查明，如果浓度大于150毫克，dl，则很少主张输入冷沉淀。冷沉淀应下列情况下输入(1)出现过量的微血管失血且当纤维蛋自原浓度小于80-100毫克，dl时(2)对于大量输液且纤维蛋白原不能立即查明的病人，为了纠正有过量的微血管失血量(3)患者先天性纤维蛋白原缺乏。只要有可能，对于先天性纤维蛋白原缺乏的病人，最好能请血液科医生会诊。对于血浆纤维蛋白原浓度在100至150毫克／dl的病人是否要输入冷沉淀应立足于是否有可预见性的或持续性的出血，或者有无血液流入体内密闭空间(如脑、眼)的风险。有血管性血友病的出血患者，应该用一些特定的化合物治疗，如果不能，可以考虑输入冷深沉。每单位的冷沉淀含有150—250mg纤维蛋白原。每l毫升FFP含有2-4mg纤维蛋白原。因此，luFFP的纤维蛋白原含量约相当于2u冷沉淀的含量。

⑤过量失血的药物治疗．出血过多时，应考虑到使用去氨加压素或局部止血(如纤维蛋白胶或凝血酶凝胶)。

⑥重组活化因子VII．当那些传统的、有效的治疗微血管过量出血(即凝血障碍)的方法都无效时，应考虑到使用重组活化因子VII。

(3)输血不良反应的监测和治疗

　　输血的副作用，包括但不限于细菌污染、输血相关的急性肺损伤(TRAI，I)、传染病及输血反应。

　　细菌性污染：血液制品的细菌污染，最常见于血小板，是输血致死的最常见原因。储血温度超过20"-24 oC时，细菌过度繁殖的风险增加。许多血库制备血小板浓缩液，如果病人在输入血小板后6小时内发热，那么就有可能是被污染的血小板引起的败血症。

　　输血相关急性肺损伤(transfusion．related acute lung injury，TRALI)：输血相关急性肺损伤是输血后几小时内某种自细胞抗体介导的免疫反应引起的一种非心源性的肺水肿，症状和体征多在输血后l～2小时后出现，最多不超过6d"时。可能出现缺氧、发热、窒息以及气管导管积液。除了立即停止输血和紧急的对症治疗外，目前尚没有特殊的治疗方法。尽管TRALI是输血致死的前三位原因，但大多数病人会在96d'时之内恢复。

　　经血液传播疾病：是输血的另一个主要的副作用。在过去的20年里，输血引起的肝炎和艾滋病主要与异体输血有关。现在的这种感染机率很小了，一个主要的原因是核酸技术的应用。艾滋病病毒、丙肝病毒以及西尼罗河病毒都可以通过这项技术检测出来。至目前为止，疟疾、Chagas病(南美洲锥虫病)、严重急性呼吸道综合症(SARS)和新型克．雅氏病(牛海绵状脑病)还不能被检测。

　　输血反应：全身麻醉可以掩盖溶血性和非溶血性输血反应的症状。溶血性输血反应包括：低血压、心动过速、血红蛋白尿和微血管出血，但对于一个麻醉状态下的病人，这些可能会误归因于其他方面的原因。对于清醒的病人非溶血性输血反应的症状包括发热、寒战或荨麻疹。但是在麻醉状态下，这些症状可能不会被察觉。

　　顾问和ASA议员非常赞同，对于一个麻醉状态下的病人，应定期检查输血反应的症状和体征。顾问们同意、ASA成员非常同意，应评估尿量及其颜色。顾问和ASA成员认为应予以评估气道峰压，以监测是否有输血反应。

　　建议：

　　定期检查细菌污染、TRALI和溶血性输血反应的症状和体征。包括荨麻疹，低血压， 心动过速，气道峰压增高，发热，尿量减少，血红蛋白尿以及微血管出血。在着手处理输血反应之前，应停止输血，并进行适当的诊断性检查。

附录一方法及分析

　　对指南的科学评估是基于临床干预及其效果的相关证据或陈述报告。以下列出围手术期输血及辅助治疗的若干临床干预措施来评估对结果的影响。

1、术前评估

A主要病史

(I) 查看病历

(Ⅱ)和病人沟通

(ⅡI)病人的身体条件

B实验室检查

(I) FIB和HCT：

(Ⅱ)凝血功能(PＴ、APTT、ACT、TEG)；

2、病人的术前准备。

A防止失血的临床措施

(Ｉ) 停止抗凝；

(Ⅱ)推迟手术直到药效(华法林、氯吡格林和阿斯匹林)消失；

B避免或减少输异体血

(I)药物预防或减少术中贫血：促红细胞生成素、维生素k

(Ⅱ)自体血液采集住院前自体血采集与不采集自体血或常规输血；住院前自体血采集与术中或术后回收自体血。

C药品促进凝血，并尽骨减少失血：抑肽酶、D氨基己酸、氨甲环酸

3、术中和术后的干预措施

A输入红细胞

(I)监测灌注和氧供不足(血压、心率、体温、血氧饱和度)

(Ⅱ)监测输血适应证：心肌缺血、血红蛋白或红细胞压积阈值、凝血功能

(III)输异体红细胞

(IV)输自体血

急性等容性血液稀释与非急性等容血液稀释法

急性等容性血液稀释联合术中红细胞回收

术中红细胞回收

术后红细胞回收

细胞再利用与其他输血技术(例如血液过滤器)

B、凝血功能障碍

(I)输入血小板

(II)输注FFP

(Ⅲ)冷沉淀输入

(Ⅳ)药物治疗失血过多：去氨加压素、局部止血(纤维蛋白胶，凝血酶凝胶)

C、输血反应的监测和实验室检测

(I)尿量和颜色；(II)气道峰压

虽然没有包括在这些指南中，一些有前景的方法正在研究中，包括：

(1)使用新的评估算法以改进决策，并减少输血的要求；(2)基于血红蛋白氧载体或其他合成血液代用品，以减少输血要求。科学证据来自于研究文献的汇总，观点的证据则来源于调查、公开演讲，以及其他活动(例如，在互联网上发贴)。为了汇总文献，对相关的临床研究进行了电子和手工检索。电子和人工搜索涵盖了从1994年到2005年间的12年期间的3000多篇相关文献。初步确认了878篇没有重复的、发表时的标题与证据相关的文章。经过审查，566篇没有直接提供证据的文献后来被淘汰。共有312篇与证据直接相关。最初，每一项有关研究报告的结果被分成了支持、反对和不确定三类。在～个正式的荟萃分析之前，总结获得每个证据的定向评估。与五个证据关联的文献资料，包含充足的研究、清楚界定的实验设计及足以荟萃分析的统计资料。这些关联研究是(1)促红细胞生成素与安慰剂；(2)住院前自体血液采集与没有自体血采集；(3)抗纤溶药(抑肽酶与安慰剂：6－氨基己酸与安慰剂：氨甲环酸与安慰剂)；“)输自体血(急性等容性血液稀释与无急性等容性血液稀释；术中红细胞回收与不回收)；(5)去氨加压素与不用去氨加压素。

　　从多种信息来源获得的共识，包括：(1)顾问们基于在自己围手术期输血与辅助治疗方面的知识或专长而选择的调查意见；(2)随机挑选的ASA成员的调查意见；(3)在两次全国麻醉会议上的两次公开论坛获得的证据；(4)在互联网上的评论：(5)专责小组的意见和解释。该调查的顾问答复率是31％(2l／67)，ASA成员的答复率是29％(89/300)。调查的结果见指南中的表2-3(本文省略)。

　　如果指南正式成立，要求顾问指出其中有哪些相关内容可以改变他们的临床实践。在给予了答复的顾问(24％)中，预期相关内容不会有任何改变的百分比分别是：术前评估占75％；中止抗凝和推迟手术94％；药物处理围术期贫血占75％，药物促进凝血从而最大限度地减少失血81％；术前自体血储备88％；监测灌注和氧供94％；监测输血指征88％；输异体红细胞94％；输自体血100％：输注血小板88％；输注FFP88％：输冷沉淀94％；治疗失血过多88％以及监测和实验室检测输血反应880／,。88％的受访者表示该指南将不会影响处理一个典型病例的耗时。2位受访者(12％)表示这些指南的实施会增加他们处理典型案例的时问。预期增加这些受访者的时间是从5～10分钟不等。

附录二l维生素和中草药可能影响失血

(1)减少血小板聚集的中草药：越桔(覆盆子)、菠萝蛋白酶、龙牙草(野甘菊)、鱼油、亚麻子油、大蒜、生姜、银杏叶、葡萄籽提取物、沙巴棕

(2)抑制凝血的中草药：甘菊花、蒲公英根、马栗子

(3)影响凝血的维生素：维生素k、维生素E。

2004年7月英国血液病学会发布了新鲜冷冻血浆、冷沉淀和冷上清的使用指南，指南全文刊登在The British S0ciety for Haematology(2004，1 26，1 128)。

　　指南的主要结论是：FTP不能用于没有出血的弥漫性血管内凝血；只建议用作血栓栓塞性血小板减少性紫癜的血浆交换介质(在这种情况下，也可以采用冷上清)：决不能用于逆转无严重出血情况下的华法林抗凝作用；在肝脏活检之前作为预防药物使用的用途非常有限：当用于手术出血或创伤性出血时，FFP和冷沉淀的剂量必须在凝血检查(包括床旁检查)指导下调节使用；FFP不能用于逆转新生儿和加强监护病房病人的维生素K缺乏；减病原体血浆可以作为FFP的备用药物：必须采用一种没有细菌污染危险的技术来融化FFP；装有这些血浆制品的塑料袋在冰冻状态下都很脆，必须小心处理。

　　手术出血和大量输血时，在治疗大量失血的病人，是否使用FFP和使用多少FFP，应在及时进行的凝血功能检查(包括床旁检查)的指导下进行。FFP决不能在成人或儿童中作为单纯容量补充使用(建议级别：B级；证据级别：IIb级)。

　　可能接受多个单位FFP的病人必须考虑进行抗甲型肝炎和乙型肝炎的疫苗接种(建议级别：C级：证据级别：IV级)。

　　指南规定，冷沉淀为“单份FFP在4±2℃下融化后获得的血浆冷沉淀蛋白部分”，而冷上清为“在冷沉淀制备期间去除的血浆上清”。沉淀的冷沉淀蛋白富含Ⅷ因子、V w因子、XⅡI因子、纤维连接蛋白和纤维蛋白原。在离心后，冷沉淀蛋白被分离，并重新混悬在减容血浆中。虽然指南未规定范围，但英国血液中心制备的冷沉淀容量都为20～40ml。冷沉淀的性能要求是75％的输血袋必须至少含有140mg纤维蛋白原和70 rU．，m1的Ⅷ因子。因此，必须注意，多袋冷沉淀所提供的纤维蛋白原可能少于2袋或3袋ml所提供的数量。

　　冷上清血浆去除了Ⅷ因子和纤维蛋白原；缺乏Vw因子大分子量多聚体，但含有Vw因子金属蛋白酶。

　　融化后保存：如果不能及时输注，则融化后的血浆和冷上清必须保存在4℃下。英国的指南要求在4小时内输完；而美国血库学会允许在24小时内输完。FFP中的Ⅷ因子活性在4℃下24小时后下降28％，但所有其他因子都能保持稳定达5天。FFP中的II因子和V因子的活性能保持到融化后72小时。