薛张纲：围麻醉手术期的液体治疗 PERIANESTHESIA FLUID THERAPY

论坛助手 · 发表于 2013-2-21 20:33:49

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2013-2-21 20:33 上传

《门诊》：我们知道手术前，由于禁食禁水等因素，会导致患者体液的减少。请问围术期液体治疗的目的是什么？在麻醉期间（包括麻醉前和麻醉开始后）对体液的干预应采取怎样的原则？不同麻醉方式会对液体治疗策略造成怎样的影响？
薛张纲教授：围麻醉手术期液体治疗并不是为了输液而输液。只有患者液体量合适，才有适宜的心输出量；只有心输出量合适，才有适宜的组织灌注。因为组织灌注直接影响组织氧供，组织灌注良好，组织氧供充足，组织的营养代谢才有保障。所以临床上液体治疗的根本目的就是维持组织灌注，保证组织氧供。
液体治疗的主要原则为“量出为入”，也就是说，以患者的需求来决定补液量。
首先，患者个体差异大，对于不同个体，即使所患疾病相同、所处病程相同，所需液体量也可能不同。若患者年轻、心功能正常，围麻醉手术期液体治疗所使用的液体种类、剂量及输液速度可较为宽松。若患者年龄较大并伴有冠心病，那么围麻醉手术期液体治疗就要精心调控：液体量不足，心脏前负荷下降，患者血压难以维持，可能导致冠状动脉灌注欠佳、氧供不足；与此同时，血容量不足反射性地引起患者心率增快，心肌氧耗增多，此时，患者心肌梗死、心功能不全的发生率大大增加。那么冠心病患者的液体量是不是越多越好呢？答案是否定的。液体量过多会增加心脏的前负荷，心室壁张力增加，同样可减少冠脉血流、降低冠脉氧供，并使心肌的氧消耗增加。
其次，同样的外科手术，若采用不同的麻醉方式，液体的需要量也有差异。如单纯全身麻醉与硬膜外复合全身麻醉相比，液体需要量明显减少。
再次，不同的手术方式也影响患者的液体的需要量。相对来说，短时间、小创伤的手术液体需要量较少；若手术时间长、出血量大或进行广泛淋巴结清扫，患者的液体需要量就大大增加。
因此，对于不同的个体、不同的麻醉方式和不同的手术方案，液体治疗的策略亦有所不同。
《门诊》：临床上, 对于患者体液治疗的判断有哪些重要的参考指标？目前最常用的围术期液体治疗监测方法有哪些？
薛张纲教授：有很多参考指标有助于指导液体治疗。但患者液体量是否足够，患者体内的液体总量是否过多，这些指标目前为止仍无法直接测定，因此临床工作中，只能通过一些间接的指标进行判断。目前临床上较为常用的判断液体治疗效果的标准是患者的液体量与心血管功能的匹配度。这种方法有很多优势：第一，直观，患者的心血管功能可以通过血流动力学监测直接观察；第二，操作性强，目前有很多具体监测血流动力学的方法；第三，可动态监测，在治疗过程中可根据监测结果实时判断治疗效果。这三点中，“可动态监测”是现有监测方法的最主要优点。通过动态监测，医生可根据一段时间内患者监测数据的改变判断治疗的有效性。例如，输液后患者心输出量增加，说明液体治疗有效，且可以认为患者目前血容量可能仍不足，后继的液体治疗策略为继续补液。但若继续补液后心输出量不再增加，血液动力学没有进一步改善，此时可认为患者的液体量基本充沛。充沛也可能是暂时的，因为一段时间后，液体量又会发生改变，因此需要继续监测、动态观察。
现有监护仪的功能日趋完善，除基本参数（如心输出量）外，还可监测其他特殊指标，如机械通气的患者，建议观察每搏变异指数（Stroke Volume Variation，SVV）和脉搏灌注变异指数（Pleth Variability Index，PVI）。监护仪通常有数个监测参数，这几个参数可共同用于判断分析患者的液体量和心血管功能的匹配度。
实验室监测指标如患者血乳酸水平、动脉血气分析等，与患者心输出量相结合分析，可判断手术过程中患者的氧供情况。若能够得到患者静脉血气分析结果，就能计算出患者的氧耗量，可判断机体氧供和氧耗是否平衡，再结合血乳酸的变化水平可辅助判断患者的液体治疗是否有效。
《门诊》：使用晶体液还是胶体液在学术界有过一定的讨论。请问对此您有何看法？
薛张纲教授：当患者存在明显血容量不足时，通常可选用胶体液扩容。因为胶体液扩充血容量的效能强，并且能在血液中保留较长时间，从而使扩容效果更为持久，有利于控制输液量、减少组织水肿。但若患者只是脱水而没有严重低血容量时，仅需要补充细胞外液或者功能性细胞外液，此时，建议使用晶体液以补充机体生理需要量。
除不同液体品种的治疗效果不同外，在进行液体治疗的同时，应充分考虑其副作用，扬长避短地提高液体治疗效率。不同个体对液体的代偿能力不同，特殊患者的液体选择更应慎重，如：严重肾功能不全者，原则上要避免使用胶体溶液；对于已存在高氯性酸中毒者，应尽可能减少生理盐水的使用量，可考虑使用氯离子水平较低的液体，如醋酸钠林格氏液。
此外，在基本疗效没有明显差异的情况下，建议选择低价格的液体以降低医疗费用。
《门诊》：在液体治疗过程中，是否有可能出现医源性的相关不良反应？如何确定液体治疗的终点？
薛张纲教授：医源性不良反应在液体治疗过程中是非常常见的。临床上，因为判断不准确，既有补液不足致患者组织灌注不足，又有输液过多引起的并发症。液体过多引起的并发症中最轻微的是组织水肿，最严重的是心衰，此时，患者可出现急性左心衰、肺水肿等临床表现。一般的胃肠道水肿、伤口水肿、组织愈合不良等副作用是否和液体治疗有关，目前尚无定论。通常情况下，仅当患者出现严重并发症或者明显组织水肿时，才考虑和液体治疗相关。
对于麻醉医师来说，液体治疗的终点实际上是一个相对的、阶段性的目标，我们要根据患者的病情变化不断调整液体治疗策略。通常，危重患者早期以静脉输液为主，一旦病情出现转机，尤其当患者胃肠道功能逐步恢复时，应及时将胃肠外的液体治疗转变成胃肠内的液体治疗。及时调整策略使液体治疗更加安全、有效、合理。液体治疗的最终目标就是让患者脱离静脉液体输注，而完全依靠口服液体恢复身体健康。
虽然大多患者的液体治疗终点不是很具体，但对于某些特殊患者来说，液体治疗的目标非常明确，例如脓毒血症（Sepsis）或者脓毒血症休克患者（Septic Shock）的血压、心率、血红蛋白、中心静脉压、混合静脉血氧饱和度等指标，在患者离开手术室时都要达到目标水平。例如普通患者的血红蛋白维持于80g/L以上即可，而脓毒血症休克的患者血红蛋白低限明显高于一般水平，为90～100g/L。
另外有两点特别值得注意：第一，“病来如山倒，病去如抽丝”，液体治疗过程不能操之过急。同样1000ml的液体，5分钟快速静脉滴注和1小时匀速静脉滴注的效果完全不同。因此，液体治疗不但要考虑液体用量，还要注意补液速度；第二，液体治疗除可解决容量问题，还可解决部分电解质与酸碱平衡失调问题。只要液体治疗得当，机体（肾脏和呼吸）可进行自我纠正从而自动调整酸碱平衡。
《门诊》：液体治疗实际上是最基本但也是最重要的治疗方法。那么对于一些特殊的病例，液体治疗方式又会有怎样的不同呢？
薛张纲教授：特殊患者的液体治疗策略与一般原则有所不同。如全肺切除的患者理应严格控制液体量，而肾移植患者，无疑应使用较大量的液体，肾移植手术术中常须使用2000～3000 ml的液体，因为一旦肾脏功能恢复，大量尿液排出，有利于新移植肾脏正常工作。因此，对于特殊病例，液体治疗没有特定的规律可循，要根据具体病例特点而有所调整，为术后机体和器官的功能恢复奠定基础。
《门诊》：作为麻醉科医师，您认为围术期治疗目前最值得关注的问题有哪些？
薛张纲教授：围麻醉手术期治疗最重要的问题就是麻醉质量。“麻醉没有质量问题”的观点是错误的。麻醉质量的高低直接影响患者术后康复。首先，每一位麻醉医师都要树立麻醉质量和术后康复有直接关系的理念；其次，临床麻醉“三分操作，七分管理”，操作要精细恰当，管理要合理完善，操作是基本，而管理更加重要。最根本的原则还是“一切为了患者”，让患者通过医师的治疗获益。
（转自＜门诊•麻醉学专刊＞杂志）

Andrew_loog · 发表于 2013-2-28 22:24:01

:lol:lol:lol

xjp96 · 发表于 2013-3-2 16:32:15

很好的讲座。也适合手术科室的医生学习。

as李鹏飞 · 发表于 2013-3-10 15:27:07

讲得真是太好了！

chj1200501 · 发表于 2013-4-10 21:17:59

Andrew_loog 发表于 2013-2-28 22:24

登录/注册后可看大图

这有什么好笑的呢？file:///C:\DOCUME~1\ADMINI~1\LOCALS~1\Temp\SGTpbq\4420\00709876.gif薛教授在这里讨论的是学术问题，你笑什么呢？

ququfu · 发表于 2013-8-25 09:58:23

“如机械通气的患者，建议观察每搏变异指数（Stroke Volume Variation，SVV）和脉搏灌注变异指数（Pleth Variability Index，PVI）。监护仪通常有数个监测参数，这几个参数可共同用于判断分析患者的液体量和心血管功能的匹配度。
实验室监测指标如患者血乳酸水平、动脉血气分析等，与患者心输出量相结合分析，可判断手术过程中患者的氧供情况。若能够得到患者静脉血气分析结果，就能计算出患者的氧耗量，可判断机体氧供和氧耗是否平衡，再结合血乳酸的变化水平可辅助判断患者的液体治疗是否有效。”很想知道这段话里面的具体原理，怎么计算的，本医院二甲一般监测心率，有创血压，CVP，血气分析，有时候比如大出血的病人，出血4000，5000ml,要输液输血10000ml以上，如果循环稳定要边输液边利尿吗，如果是小儿大出血的也是一样的吗，本人临床毕业搞麻醉，觉得理论和实践还是差一截

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