长海陈辉：sellick 手法的细节(微信推送)

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     第二军医大学附属长海医院陈辉医生为大家介绍sellick 手法的临床应用细节，实用临床问题值得一读。
 　　sellick 手法目的：通过将环状软骨按压在C6椎体上，封闭食管入口，防止胃内容物反流误吸。在反流误吸高风险患者麻醉诱导过程中，目前推荐使用。
　　细节1，按压时机。理论上，从麻醉诱导一开始到气管插管成功、Cuff充气完成的全过程里都应使用，但实际上过早的压迫反而会诱发恶心呕吐（不信你试试），所以开始时机应在患者入睡后，结束时机不变。
　　细节2，按压力度。早期文献中的力度较大，可达40~50N（根据G=mg，就是差不多4~5kg物体所受的重力）。现在的一些推荐中，改为20~30N（对女性患者需要用30N，因为她们的环状软骨更软，容易变形）。这是多大的劲？有人研究过了（不得不佩服老外钻研的细，参考文献1），50ml的注射器抽空气到50ml，封闭出口，压缩到38ml时的力就是20N，伙伴们自己体会吧。
　　细节3，按压方向。仰卧位时正常患者的食管开口并不在环状软骨的正下方，而是稍偏左，所以有人认为将环状软骨向正后方压迫并不能达到封闭食管开口的目的，应当略偏左些。
　　Sellick手法存在的问题和争论：按压时如果正碰上患者在努力呕吐，可能导致食道破裂（此时到底是冒着发生误吸的风险解除按压，还是以食道破裂为代价继续保持按压，仍然是个悬而未决的难题）；按压可能阻碍通气、干扰会厌暴露；可能增加气管内插管、喉罩、食管气管联合管的置入难度和环甲膜切开的难度。
1.Flucker CJR, Hart E, Weiz M, Griffiths R, Ruth M. (2000). The 50-mililitre syringe as an inexpensive training aid in the application of cricoid pressure.European Journal of Anaesthesiology;17:443–447.

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黄豆芽

据说其是否有用还有争论

jiaoj8

效果不确切，还是要做好误吸的准备

fen

期待更多的实践者发表看法

zhanghaibomhxy

是啊，我没试过，但想想效果也是不确切，还是事前做好准备，比什么都强，

xiaoqi197112

以前还真的做过，但都是向正下方按压的，也没发生真正意义上的误吸所以效果也不确定是否确切。这次发现是要向偏左方按的，学习了。有机会实践下看看。

timrobbins71

关于环状软骨压迫（CP）现在存在很多争议，有不少人主张实施快速顺序诱导（RSI）时应该废弃CP，反对的意见包括：即使正确实施，CP也不能完全避免反流误吸；意识消失前实施过早或压力过大可能会导致患者恶心、呕吐，呕吐时如继续按压会导致食道破裂；CP妨碍喉镜暴露，影响气管插管速度；CP可能造成通气困难；影响喉罩的置入。
但支持CP的学者认为，CP尽管不能消除、但可以有效降低误吸风险，存在的问题不是CP本身、而是不正确的实施造成的，包括压迫的力量不正确、压迫的时机或压迫的部位不正确。
2010年北欧麻醉学会围绕这个问题制定了指南【1】，内容包括：
尽管CP仍是操作标准，但它存在很多问题，使用时要意识到它潜在的风险；
CP的应用不是一个硬性的规定，而应该基于麻醉医生个人的判断；
如果必须进行面罩通气，则推荐应用CP；
出现以下情况时应释放CP的压力：
CP造成通气困难
CP限制了置入喉镜时声门的暴露
插管失败，准备置入LMA时.
附参考文献：
1、Scandinavian clinical practice guidelines on general anaesthesia for emergency situations. Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54: 922–950.

timrobbins71

关于Sellick手法压迫方向的问题1楼的内容并不完全正确。
其实这种说法起因于2003年发表在Anesthesiology上的一篇文章，Smith等【1】对51名健康志愿者的颈部MRI分析发现，超过50％的人食道并不位于气管和颈椎椎体之间，即使位于两者之间，当实施CP时，大部分人的食道也不是被挤压靠近椎体，而是向侧方发生明显的移位（图1）。因此似乎不能向正下方压迫。
针对这一结论，几年后Rice等【2】也进行了MRI的研究，他们发现，环状软骨后下咽部肌肉附着在甲状软骨下角，这种附着关系使环状软骨和软骨后下咽部前后紧密排列在一起，又可以称为CP解剖单位，即使施压时这一解剖单位从中线移位，压力作用于椎体旁的颈长肌群依然有效。实施CP时，压迫、封闭的是环状软骨后下咽部，而食道在封闭水平以下，因此封闭是否完整与食道的位置并无关系（图2）。施加的压力仍然是向正下方的椎体。
附参考文献：
1、Smith KJ, Dobranowski J, Yip G, et al. Cricoid pressure displaces the esophagus: an observational study using magnetic resonance imaging. Anesthesiology, 2003, 99: 60–64.
2. Rice MJ, Mancuso AA, Gibbs C, et al. Cricoid pressure results in compression of the postcricoid hypopharynx: the esophageal position is irrelevant. Anesth Analg, 2009, 109: 1546–1552.
图1

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hnyl

实施快速顺序诱导（RSI）（改良）