休克患者的血压加压药保留策略：范围综述和循证策略的建议

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以下文章来源于重症医学，作者程抗 张美齐

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休克患者的血压加压药保留策略：范围综述和循证策略的建议

浙江中医药大学附属杭州市中医院ICU 程抗 翻译，张美齐 校对

重症行者翻译组

摘要：尽管有大量关于血管加压药治疗的文献，但很少有关注休克患者保留血管加压药策略的研究。通过分析在休克患者中进行的随机对照试验的结果，我们对已发表的评估血管加压药保留策略的研究进行了范围综述，重点是血管加压药的剂量和/或持续时间的减少。我们分析了主要在脓毒性休克中进行的143项研究。我们的分析表明，一些药物和非药物策略与血管加压药治疗持续时间的减少有关。这些策略如下：实施撤药策略、使用加压素、全身糖皮质激素给药、β-受体阻滞剂和正常体温。相反，早期的目标导向治疗，包括液体治疗、口服血管加压药、维生素C和肾脏替代治疗，与不使用血管加压药天数的增加无关。基于这些结果，我们提出了一种循证的血管加压药管理策略。

1.介绍

由于液体和血管加压药是休克的主要治疗措施，它们每天被用作动脉低血压的对症治疗。血管麻痹与血管舒张和血管低反应性相关，涉及到多种机制。血管加压药治疗的目的是恢复器官灌注，以限制多器官衰竭和死亡的风险。几年来，已发表的关于不同类型的血管加压药（儿茶酚胺类和非儿茶酚胺类药物）的文献有了相当大地增长。这些文献研究了在死亡或特定临床结局方面的优势(例如急性肾衰竭或心律失常)。尽管出现了新的血管加压药，去甲肾上腺素仍然是推荐的一线药物。使用血管加压药的一个问题是副作用的风险和随后接受昂贵的重症监护管理的需要。研究表明，血管加压药的使用可能与特定的副作用相关，而长期使用可能与死亡率相关。一项研究表明，实施血管加压药保留策略与较低的发病率和更短的ICU（重症监护病房）住院时间相关。许多综述研究了不同类型的血管加压药及其血流动力学效应，但是，到目前为止，没有一篇综述专门关注与使用血管加压药产生的保留效果相关的治疗性和非治疗性策略。因此，我们没有评估血管加压药保留策略方面的荟萃分析或综述。

我们的目的是对已发表的评估血管加压药保留策略方面的研究进行范围综述。因此，我们分析了在休克患者中进行的随机对照试验的结果，关注血管加压药和/或持续时间缩短。

2.材料和方法

2.1.对象

我们的目的是研究成年休克患者血管加压药的保留策略。我们根据PRISMA的范围综述指南进行了范围综述。由于其性质，目前的范围综述无法登记（来自Prospero平台的拒绝）。

2.2.标准

纳入标准为RCT研究（有平行组），至少有一种报告的结局包括血管加压药。结局分为：（1）休克逆转，（2）使用血管加压药的持续时间，（3）不使用血管加压药的天数，（4）血管加压药的累积剂量，（5）血管加压药的剂量。

排除标准如下：无英文版本的文章，以及关于传统中医药、过敏性休克和报告COVID-19的文章。

在使用血管加压药方面无显著结果的研究，只有在这些研究因为相同干预措施下报告显著结果被发现的时候才会被报道。

所有的研究均由两位独立的审稿人(A.M.和V.B.)进行综述。当大多数研究同意血管加压药物保留效应时，作者得出了肯定的效果。当研究结果未达到共识时，作者得出了不确定性的效果，而当大多数研究结果都是阴性的时，作者得出了否定的效果。

2.3.检索策略与研究的选择

我们纳入了在Medline数据库(Pubmed)和Cochrane图书馆中发现的所有相关研究，它们来自于2020年5月和2021年3月更新的搜索。使用以下检索策略：(“Cardiovascular Agents/therapeutic use” [主题词] 或“Cardiovascular Agents/administration and dosage” [主题词] 或 “vasoconstrictor

agents/administration and dosage” [主题词] 或“norepinephrine/administration and dosage” [主题词] 或 “Catecholamines/administration and dosage” [主题词] 或“Vasoconstrictor Agents/therapeutic use” 或 “Catecholamines/therapeutic use” [主题词] 或 “norepinephrine/therapeutic use” [主题词] 或“Shock/therapy” [主题词] 或 “Algorithms” [主题词]) 和 “humans” [主题词] 和 (“adult”[主题词] 或“aged” [主题词] 或 “middle aged” [主题词]) 和 (“Shock”[主题词] 或 “Multiple Organ Failure” [主题词] 或 (“Lactic Acid/blood”[主题词] 和 (“vasoconstrictor agents/administration and dosage” [主题词] 或“norepinephrine/administration and dosage” [主题词] 或“Catecholamines/administration and dosage” [主题词] 或“Vasoconstrictor Agents/therapeutic use” 或“Catecholamines/therapeutic use” [主题词] 或 “norepinephrine/therapeutic use”[主题词] “Cardiovascular Agents/therapeutic use” [主题词] 或 “Cardiovascular Agents/administration and dosage” [主题词])和 Randomized Controlled Trial [出版物类型])。这次检索结果包括了自1995年以来的所有出版物。

3.结果

从830项研究中筛选出143项纳入（图1）。40项研究因为采用的干预措施出现阴性结果而没有被报道。使用血管加压药的主要原因是脓毒性休克（75%）；6%的研究纳入心源性休克患者。使用血管加压药的其他原因包括体外循环后（3%）、术后（2%）、心脏骤停后（1%）、烧伤（ 3%）、低血容量（1%）、分布性休克（1%）、血管舒张性休克（2%）和创伤（1%）。在4%的研究中，休克的原因是多方面的。只有4项随机对照试验与血管加压药的撤离特异性相关。有三项研究报告了治疗策略，另一项研究报告了药物干预。

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感染中毒的程度，与血管加压药物的效果，应该是直接相关的，因此本文得出血管加压药物剂量与死亡率正向关系不能令人信服。