97岁病人人工骨骨头置换

supt7528

患者女性，97岁，术前诊断：左侧股骨颈骨折，脑梗塞，2型糖尿病，高血压2级。拟行人工骨骨头置换手术。心电图检查：心肌供血不良左前半束枝传导阻滞。hotter:偶发室早，房早。血气分析：ph7.425   pco2  36mmhg    po2   68mmhg     so2    93.5%       血糖控制基本正常，头颅CT：腔隙性脑梗塞，脑白质缺血，脑萎缩。Bp 158/95 mmhg   P  89次/分。
         我给的是连续硬膜外麻醉，3ml    2%lido 试验量5分钟后BP为128/85mmhg    5ml全量十分钟BP100/55mmhg  手术开始，静注10mg麻黄碱术中BP基本在90-110/50-60mmhg，手术一个小时就结束。术中液体500ml林格，500ml琥珀明胶。
         请问各位老师：   1：麻醉选择是否正确？
                                     2：连硬和联合相比哪个更合适？高龄病人的下肢手术那种对循环影响小？请说出理由
                                     3：该病人术中血压应该控制在哪个范围较好
                                     4：如果穿刺不理想，是否可以考虑全麻。我认为风险太大

上恶若水

1：麻醉选择是否正确？
可以
2：连硬和联合相比哪个更合适？高龄病人的下肢手术那种对循环影响小？请说出理由
我觉得都可以
至于对血压的影响，不是麻醉方法，关键是麻醉药量（个人意见）
3：该病人术中血压应该控制在哪个范围较好
病人血压基础值的20%波动范围
4：如果穿刺不理想，是否可以考虑全麻。我认为风险太大
我认为：完全可以考虑全身麻醉，关键是个人对整个麻醉技术，药物的药理活性掌握
把你认为风险大的原因说说吧

kele00

1还行
2两种都可以的,其实有人觉得腰麻对循环影响大而敬而远之,其实也是可行的,自己最熟悉的麻醉方式才是安全的
3基础血压158/95 mmhg,楼主术中平均100/55左右,似乎偏低了一点点
4病人肺功能如何,心功能如何,有时候90岁的身体心脏却很年轻哦.其实还有一种可行的麻醉方式,坐骨神经+腰丛,其实蛮不错的,只是要谨防局麻药中毒

米大夫

1因有脑梗塞，2型糖尿病，高血压2级，头颅CT：腔隙性脑梗塞，脑白质缺血，脑萎缩。选连续硬膜外麻醉正确，可是你  2%lido 浓度偏大，因97岁病人且合并糖尿病对局麻药耐受性差。
2连硬更合适因不需要太深的麻醉。

ztcl888

1.首选持硬没错，适当降低局麻药浓度及用量患者清醒便于观察神志及有无脂肪栓塞等情况，CSEA因平面不易控制，对循环影响较大，且老年患者脑脊液压力低，腰麻时并发症多，最好不用。
2.血压降低不超过15%为宜。
3.术前请心内科会诊，有无安装临时起搏器必要，备红悬2U,术中还应检测血糖，麻醉前应先输入胶体液扩容。
4.必要时只能全麻。

[ 本帖最后由 ztcl888 于 2009-4-14 15:13 编辑 ]

xtlxp123

麻醉选择只是一个方面，只是麻醉管理的能力！
术中出血多少？心功能状况如何，血压是否偏低，血容量怎样？总之术中呼吸循环管理？骨科手的特点怎么处理？

caicaifish

如果是我做的话，我选择腰硬联合，腰麻给的量要少，术中血压波动在20%左右，楼主这样的血压的话，出血一多，就很被动了，人工股骨头置换出血会比较多，适当输血，老年人，补液又不能太快，但要跟的上！这个一定要注意，预扩容很重要！

supt7528

谢谢各位老师的意见，都说得非常好。
关于这个病例，全麻也是可以选择的，术中管理也没有太大问题，关键是手术后，我们医院没有专门的麻醉ICU，我们的日常工作都很被动，有时手术结束后在手术室守病人很长时间。很无奈。
   麻醉的选择关键是个人对整个麻醉技术，药物的药理活性掌握，选择自己最擅长的麻醉方法.当然这例麻醉有的细节我做的不好，以后会多注意。
   关于连硬和联合，我谈一下自己的看法:我认为高龄病人的下肢手术连硬比联合应优选，原因：1、连硬是阶段型阻滞，而联合是截断型阻滞，故此同样上平面就比连硬对循环影响大。2：连硬易于控制，可以追加不同浓度的局麻药3：老年人自主神经系统的自我调控能力差，蛛网膜下腔阻滞局麻药直接作用于神经根，更易对神经根造成化学性损伤。纯属个人意见，请指正。谢谢！:handshake

玉儿

我2009年2月18日也做了一例95岁女性老年人的股骨头置换手术麻醉，术前检查基本同这一例97岁老人的状况，只是我们这一例患者有严重的老年痴呆症（不知道自己的年龄，不认识自己的儿女，严重不配合检查等），术前心脏彩超EF值是55%。麻醉方式：连续硬膜外麻醉，局麻药选1.5%利多卡因，手术开始确认麻醉效果确切后静注咪达唑仑1mg +芬太尼20ug镇静，开放吸氧加严密监护，手术历经2小时35分钟，输红细胞悬液200ml和1000ml林格氏液，血压平稳，术毕安静送回病房。
我也不主张给这样的病例首选插管全身麻醉的。

[ 本帖最后由 ycdy1 于 2009-4-16 21:50 编辑 ]

cbx1955

我认为你自己最有把握的麻醉是最好的麻醉选择。当然要根据医院的具体条件，病人陪随症等条件选择麻醉方法。硬麻、腰麻、腰硬联合、硬+全、全麻各有优缺点，均可选择。只要用药量、用药方法、用药时间上掌握得当，术中管理严密，还是安全的。本人在90岁以上老年人前列腺摘除术几例，选择腰麻，麻醉效果确切，术中循环稳定末见并发症发生。

静默

1.硬膜外麻是可以作为首选的，小剂量的腰麻也是可以的！
2.一般来说腰麻对循环影响稍大些，但是只要腰麻液容量小，麻醉平面控制较精确（小），提前适量胶体扩容还是能获得很好的麻醉效果和稳定的血流动力学水平的！硬膜外用药也要严格控制麻药浓度和注药速度、药物容量，一般也能取得很好的效果！高龄的患者一般循环都不太稳定，两种方法中哪怕只有一个小小的细节不注意就有可能对循环造成影响！这两种方法说不上谁好谁不好，各有千秋！至于手术采用哪种方法好，则完全取决于麻醉者对这两种方法的熟练程度和个人习惯。自己最熟练的方法往往是最安全的！
3.血压控制在基础值上下20%范围内最合适。
4.最好不用全麻，其实有好几个间隙可以穿刺，应该不存在穿刺过难的问题！
个人意见！若有不对欢迎指正！谢谢！

zyl-198072

CSEA也可以，控制药物剂量和浓度！！

小麻将123

时间短可以风险也挺高，最好神经刺激器支配区神经阻滞。