如何评估TCI/propofol的效应 －从开刀房内的意识消失到牙科诊间的镇静失忆

范國棟

范国栋，吴志成*

*台中荣总疼痛科主任暨麻醉科主治医师

（本文发表于2011年，当时作者只有数十例的牙科门诊镇静操作经验，故整理之文献在取材和诠释论述方面仍有许多缺失。）

前言

在麻醉同道的开刀房日常作业中，不少麻医在综合病人的生理反应后(response，即由刺激所引起的一切活动或是对询问的回复)，便不经意地使用着几个名词来评断病人的麻醉深度(depth ofanesthesia)，例如：病患目前没有「意识(consciousness)」或是意识消失(loss of consciousness，LOC)，病患在术中不会发生「察觉(awareness）」，病患应该要「苏醒(awake)」了，和病患不会有什么「记忆(memory)」之类的描述。有趣的是，这些字句虽然常被应用在有关麻醉镇静的医病沟通上，但是，这些字眼却不专属于麻醉学门，它们不仅是跨学科的，甚至已经成为一般民间用语。

因此，当我们要对牙科门诊病患施予不同于开刀房麻醉作业的当日舒眠镇静－或谓之蒙眬麻醉(twilight  anesthesia)，我们又该如何诠释上述字眼？本文藉由上述字眼通俗定义的探讨，这些字词在一般 TCI/propofol 的临床应用，LOC 在临床麻醉镇静研究的定义，以及如何评估牙科诊间病患的镇静与失忆等几个面向的论述，试图减少民众与医界各自表述，莫衷一是的窘境。

定义与应用

一、通俗定义

首先，以一般民众容易在维基百科网站查到的通俗解释为例[注1]，意识(consciousness)、察觉(awareness)和记忆(memory)的中英文版解释分别是：

「意识到目前为止还是一个不完整的、模糊的概念。一般认为是人对环境及自我的认知能力以及认知的清晰程度。研究者们还不能给予它一个确切的定义。…现在，意识概念中最容易进行科学研究的是在觉察方面。例如，某人觉察到了什么、某人觉察到了自我。有时候，『觉察』已经成为了『意识』的同义词，它们甚至可以相互替换。…目前在意识本质的问题上还存有诸多疑问与不解，例如在自我意识方面。现在对意识这一概念的研究已经成为了多个学科的研究对象。意识问题涉及到的学科有认知科学、神经科学、心理学、计算器科学、社会学、哲学等。」

“Consciousnessin medicine (e.g., anesthesiology) is assessed by observing a patient's  alertness and responsiveness, and can be seenas a continuum of states ranging from alert, oriented to time and place, and communicative,through disorientation, then delirium, then loss of any meaningful communication, and ending with loss of movementin response to painful stimulation. Consciousness in psychology and philosophytypically means something beyond what it means for anesthesiology, and may besaid in many contexts to imply four characteristics: subjectivity, change,continuity, and selectivity.”

“Awarenessis the state or ability to perceive, to feel, or to be conscious of events,objects or sensory patterns. In this level of consciousness, sense data can beconfirmed by an observer without necessarily implying understanding. Morebroadly, it is the state or quality of being aware of something. In biologicalpsychology, awareness is defined as a human's or an animal's perception and cognitivereaction to a condition or event.”

「记忆，是人类心智活动的一种，属于心理学或脑部科学的范畴。记忆代表着一个人对过去活动、感受、经验的印象累积，有相当多种分类，主要因环境、时间和知觉来分。在记忆形成的步骤中，可分为下列三种信息处理方式：编码－获得信息并加以处理和组合，储存－将组合整理过的资讯做永久纪录，检索－将被储存的信息取出，响应一些暗示和事件」。

有了上述意识、觉察和记忆的相关解释，它们显然比咱们日常麻醉使用方式来得严谨和复杂许多。其次，对麻醉同道而言，我们还真的对舒眠镇静／蒙眬麻醉感觉很蒙眬，因为在咱们平日的开刀房麻醉作业中，不是插管全身麻醉，就是半身区域麻醉。即便中大型医院开刀房内约有两成左右的病患接受静脉麻醉，但也是藉由多种药物（包括麻啡类止痛药和镇定针剂）让病患处于深度睡眠状态－有时剂量甚至高至影响病患的自呼功能，而得仰赖麻姐协助维持呼吸道。这些手术室内的麻醉目的不过是为了加速手术进度，还有，麻醉团队不喜欢招来开刀医师的斜眼相待。因此，有不少麻哥麻姐可能不熟悉舒眠镇静／蒙眬麻醉的定义和

细部区分。同样地，我们也从网络维基百科发现其解释如下：

“Twilightanesthesia is a type of anesthetic technique where a mild dose of general anesthesiais applied that affects the brain as well as the entire body. The patient isnot unconscious, but sedated. During surgery or other medical procedures, thepatient is under what is known as a "twilight state", where the patientis relaxed and "sleepy", able to follow simple directions by thedoctor, and is responsive. Generally, twilight anesthesia causes the patient toforget the surgery and the time right after. …There are four levels of sedationby anesthesia which include the following: level one: minimal sedation(anxiolysis) – a drug induced state in which the patient responds normally toverbal commands. …Level two [注2]: moderate (conscious)sedation/analgesia – a drug induced depression of consciousness during whichthe patient responds purposefully to verbal commands, either alone or accompaniedwith light physical stimulation. …Level three: deep sedation/analgesia – adrug-induced depression of consciousness during which the patient cannot beeasily aroused, but respond purposefully following repeated or painful stimulation.…Level four: anesthesia – consists of a combination of general anesthesia andspinal or major regional anesthesia. It does not include local anesthesia.”                                       

由上面的英文描述可知，舒眠镇静／蒙眬麻醉其实常发生在我们对病患进行插管全麻和静脉全麻的诱导期(表一)[注3] ，只不过其维持时间很短，较不为我们所注意。然而，对恐惧在意识清醒／记忆清晰状态接受牙科诊疗的病患而言，不同程度的舒眠镇静／蒙眬麻醉却是他们和牙科医师的共同交集。尽管牙医使用吸入笑气以达到止痛镇静的作法已有长久历史，但是，接受笑气镇静的病患仍顶多只能处于轻度或中度镇静层次。当笑气吸入诱导对不少牙科病患仍有诸多禁忌症时，那么，近年来盛行的 TCI/propofol 便可以扮演补充的角色。熟悉开刀房内使用 TCI/propofol 的麻醉同道，势必在潜在市场力量的驱使下，也不得不加入牙科门

诊病患与牙医师间的共同交集。

表一、Continuum of depth of sedation: definition ofgeneral anesthesia and levels of sedation/analgesia

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