换瓣及支架病人行非心脏手术的术前准备？

ATP

问题如题：
主要想知道如果是择期手术。换瓣膜或放支架后多久行择期手术最好？抗凝药物何时停？停多久？用何种方式替代抗凝？替代抗凝的计量用法？
希望有老师讲讲。
不希望得到凝血和麻醉没影响我们反正全麻这种不负责任的答案。因为问过一些人就给了我这样的答复。

ghl0500

以下是安贞医院麻醉中心赵丽云主任医师的一篇论文，希望有帮助，有关的我打了粗体了。CABG和PTCA后一般用双抗的预防治疗，一般是停氯吡格雷5天，单服的话不用停。（载选自协和出的《麻醉科诊疗常规》）。
水平有限，有不对的请指正。。。

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非心脏手术病人术前心脏危险性的评估

赵丽云 卿恩明

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摘要: 由于心血管疾病数量的增加，心脏病人施行非心脏手术的比例也相应增多，此类病人术前心脏危险性的评估是降低围术期心血管事件并发症和死亡率的重要步骤，理想的术前评估与治疗，不仅可提高围术期的治疗效果，对病人的长期治疗也有一定的益处，需要多科室的合作。首先据病人的临床特征，判断病人心脏的危险程度（高危、中危和低危），同时对手术的危险程度进行分级，决定是否对病人进行进一步的无创性和（或）有创性检查的评价，制订合理的围术期和（或）长期的药物治疗方案，建立完善的围术期监测，以最大限度地降低病人的风险。 关键词：评估; 心脏危险性; 外科; 非心脏手术 【Abstract】 The prevalence of cardiovascular disease and the number of noncardiac surgical procedures performed are progressively increasing. Preoperative risk assessment is an important step in reducing perioperative morbidity and mortality in patients undergoing noncardiac surgery. Successful perioperative evaluation is best achieved by combining an integrated multidisciplinary approach with good communication between the patient, physician, anesthesiologist and surgeon. Appropriate preoperative evaluation and therapy should not only improve immediate outcomes but also to improve long term clinical outcome. Assessment of the patient’s clinical features,the history and physical examination should emphasize the identification of markers of high-risk, intermediate- risk and low-risk cardiac conditions. One has to consider the patient’s surgery-specific risk, decide if further noninvasive evaluation and invasive evaluation are needed,then to perform appropriate perioperative surveillance and design optimal care of the patients. Key words：assessment; cardiac risk; surgery; noncardiac

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随着人类寿命的不断延长，老年人口所占比例日益增加，因病就医需外科手术者也逐渐增多。在老年人中多数患有冠心病（coronary artery disease, CAD）、高血压、支气管炎等心肺疾病。心脏病人施行非心脏手术的术前评估是降低围术期心血管事件并发症和死亡率的重要步骤，理想的术前评估与治疗，不仅可提高围术期的治疗效果，而且对病人的长期治疗也起到了一定的帮助。因此，如何合理评估病人的心脏功能，提高对围术期病人心脏突发事件的预防，是21世纪麻醉学乃至整个医学界面临的重大课题。        1 对病人临床特征的评估        1996年美国心脏协会非心脏手术术前心血管功能评估指南认为，根据病史和体格检查的结果，可判断病人心脏的危险因素和心功能状况。根据病人的临床特点可分为高危、中危和低危（如表1）。注意临床特点为中度危险的病人，尽管术前的心功能状况较稳定，但围术期的应激状态将会使其恶化，同时还要考虑合并症，如糖尿病、中风、肾功能不全以及肺部疾患，这些因素均可影响围术期病人的恢复。根据临床特点与手术危险程度的分级，确定患者是否可进行手术或需要进一步检查和评估。2007年ACC/AHA补充方案认为，心肌梗死后的择期手术尽可能延迟至梗死后6个月进行；对于急诊手术，如果病情危及生命，则当尽早进行，但必须做到全面的血流动力学监测；对于恶性肿瘤评估可以切除的病人，如果属于低危程度，则一般可考虑在梗死后4～6周进行手术；如果属高危程度病人则需先施行心导管、超声心动图或心脏核素检查，然后再做出是否预先做经皮冠状动脉成型术，或同期做冠状动脉主动脉旁路吻合术的决定。         2 对心脏功能的评估         如果病人不能进行大于4个代谢当量（METS）的活动，则表明心脏功能较差。一个代谢当量为静息状态下的代谢率或休息状态下的耗氧量（3.5mL/kg/min）。少于4个代谢当量的活动有：驾驶（2METS）、洗碗（2METS-4METS）、步行速度5km/hr(3.3METS)、打高尔夫球（2METS-3METS）       表1 增加围术期心脏并发症的临床危险因素分级 高危 中危 低危 不稳定性冠脉综合征 稳定性心绞痛 高龄、高血压和卒中史 急性（<1周）或近期（<1月）心肌梗死 超过一个月的心肌梗死 左束枝传导阻滞 失代偿性心力衰竭 充血性心力衰竭病史 非特异性的S-T段改变 有临床意义的心律失常 糖尿病（尤需胰岛素治疗者） 有CAD倾向者 严重瓣膜疾病 慢性肾功能不全（血肌酐>200mol/L) 等；超过4个代谢当量的活动有：步行7km/hr（5.3METS)、上楼(4.7 METS）、铲雪（5.1METS）、擦玻璃（4.9METS）等。询问病史,了解病人是否能有规律而不受限制地进行体能锻炼，一般情况下可以耐受手术的应激状态；相反，如果体育锻炼受到影响，则说明病人的心功能较差，手术后心脏功能有恶化的可能。总之，心脏功能欠佳病人与非心脏手术后短期或长期的预后均有关。         3 对手术种类造成心脏危险性的评价         手术类型与围术期的心脏事件的发生率密切相关，心脏事件指充血性心力衰竭或心源性死亡或心肌梗死。据手术种类分为高度危险(心脏事件发生率5%)、中度危险(心脏事件发生率1%，<5%)、低度危险(心脏事件发生率<1%)，见表2。        表2 手术种类与危险程度分级 高危(心脏事件发生率5%) 中危(心脏事件发生率1%，<5%) 低危(心脏事件发生率<1%) 急诊大手术,尤其老年人 胸腹腔内手术 内镜手术 主动脉、大血管及外周血管手术 颈动脉内膜剥脱术 活检手术 伴大量失血和液体丢失的手术 头颈手术 白内障手术 骨科手术 乳腺手术 前列腺手术         4 无创性检查评价         如果手术时间紧急，用于稳定病情的药物和机械措施必须得到保证，如主动脉内气囊反搏术。 若病人五年内曾行冠脉再通术、近两年内进行了系统的心脏功能评估，而未出现任何新的临床症状，则不必进行进一步的检查，否则要进一步考虑病人可出现的并发症、心功能状况与手术本身的危险程度。有高危临床特征的病人，如频发室性早搏、室性或室上性心动过速以及严重心动过缓(<50次／分)，未纠正前不宜手术，高度房室传导阻滞或病态窦房结综合征(SSS)致心动过缓者，应予临时起搏；中危临床特征病人多需做进一步的检查，糖尿病和高血压发生隐匿性心肌梗死和心肌缺血的可能性很大。低危临床特征的病人不必进行进一步的检查和分类,高血压病人术前应将血压控制在安全水平，即145 mmHg／90mmHg。 若病人临床特征低危、心脏功能状态良好并且行低危手术，则不必行进一步的检查；相反，病人临床特征为高危，心脏功能又差，而且又行高危手术，必须进行进一步的术前评价。而中等危险程度的病人，可采用受体阻滞剂治疗或进行进一步的无创检查，若术前应激试验有严重的心肌缺血,则应用受体阻滞剂以控制心率，还要考虑行进一步的有创检查和冠脉再通术。总之，无创检查在中等危险程度病人中最有价值。 无创检查可评价病人的心肌功能和灌注情况，心肌收缩功能的检查包括经胸超声心动图和放射性核素扫描，可得到左室射血分数（LVEF），但目前的研究认为LVEF敏感性较差。此外还有运动耐量试验、药理学应激试验，如潘生丁铊显影、多巴酚丁胺超声心动图阴性预测率很高，可达100%，但阳性预测率较低，不足20%。         5 有创性检查评价         若病人为不稳定性心绞痛或心肌梗死后有心肌缺血的表现，则需要做冠脉造影，一般讲，术前是否需要造影与非手术病人的指针是一致的。有些无创性评价认为高危的病人，对药物治疗效果较差者，也可考虑进行冠脉造影；不稳定性心绞痛和无创性检查结果的中度或高度危险的病人，也需行进一步的有创检查，最后将有创性和无创性检查的结果进行综合评价，以最大程度地降低病人围术期的心脏并发症。 冠脉支架术在经皮冠脉介入（PCI）治疗中的应用可高达80%以上，但在非心脏手术前应用存在一定的风险，因可导致支架血栓形成和术后出血。支架术后要常规进行抗血小板治疗，冠脉血栓的形成往往是由于支架术后抗凝治疗未到4周。ACC/AHC指南推荐冠脉支架术后要进行至少2周，最好4周的抗血小板治疗后再行非心脏手术，这样可使血管内皮细胞得到充分修复及彻底抗凝。          6 治疗          根据病人心脏评价情况，要进行围术期或长期的药物治疗，有心绞痛的病人要采用阿司匹林、受体阻滞剂、硝酸盐类药物治疗。如果应用受体阻滞剂治疗后仍有心肌缺血的表现，则要加用钙通道阻滞剂。有心肌梗死者通常要用阿司匹林、受体阻滞剂治疗。心力衰竭的病人EF<40%要采用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂，也可采用受体阻滞剂治疗。对于高血压病人 ，术前应用受体阻滞剂有非常重要的意义，尤其同时合并糖尿病者。 若确诊为有症状的主动脉瓣或二尖瓣狭窄者，要对瓣膜病进行有效的治疗和控制。有瓣膜返流的病人，要采用血管舒张药治疗，以降低心脏后负荷及返流量。吸烟者术前要戒烟以降低潜在的心肺并发症。         对于高度危险的冠心病病人，应对受体阻滞剂的剂量进行调整，使病人心率低于病人心肌缺血阈值（即导致病人心肌缺血的最低心率）的20%，但应保证冠脉的灌注压；纠正贫血，Hct＜28％可增加心脏病人前列腺和血管手术围术期心肌缺血和心脏事件的发生率；目前仍主张输血，使Hct达28％以上。术后镇痛要完善，要防止因疼痛导致血中儿茶酚胺浓度的增高，可酌情使用血管紧张素转换酶抑制剂、阿司匹林等。心肌耗氧量增加时，宜避免使用正性肌力药。         7 手术前是否需预防性的冠脉再通？         对于CAD病人，经皮冠状动脉成型术（PTCA）和冠状动脉旁路血管移植术（CABG）是长期有效的治疗手段。因围术期非心脏手术的心肌梗死病人动脉硬化斑块破裂、随后血栓形成和心肌耗氧的增加，均可增加心肌梗死病人的危险性，因此，在非心脏手术之前进行冠脉再通将会降低病人手术的危险性。但必须考虑以下3个因素：冠脉造影和冠脉再通术的危险性不能超过预期的非心脏手术的危险性；冠脉再通术必须明显地降低施行的非心脏手术的危险性，危险降低的程度要大于冠脉造影和冠脉再通的危险；冠脉再通的恢复时间要小于预计的非心脏手术，尤其是急诊手术，切不可耽误。但必须提出的是，非心脏手术必须在施行PTCA手术后30-40d才可手术，否则可造成PTCA术后抗凝治疗的不彻底或/和由抗凝治疗导致的大出血。但有研究证明，手术前预防性的PTCA对非心脏手术无益，90d内并不能改善心脏病人非心脏手术的预后。而对施行CABG手术者，至少30d以后行非心脏手术。若非心脏手术无法延迟到30d以后，则不主张行CABG术。          8.先天性心脏病         凡有频发性肺内感染、严重发绀、晕厥或脑栓塞史、心脏扩大(心/胸>0.5)、严重肺动脉高压(MPAP>50mmHg)、PaO2<60mmHg、Hct>0.5、流出道梗阻、LVEF<0.4、伴器官功能障碍以及心脏复杂畸形者均属重症，麻醉危险性很大。发绀者术前每日至少吸氧3次，每次30min。若Hct>0.5，应予输液(10ml/kg)使其降至0.35～0.4。反复脑缺氧发作者，可采用受体阻滞剂以缓解漏斗部痉挛并减少心内分流量。肺动脉高压者除每日间断吸氧外，可静脉滴注PGEl(0.05μg•kg-1•min-1～0.4μg•kg-1•min-1或吸入NO(1 ppm～5ppm)，也可滴注硝普钠或氨力农。必须保持动脉导管开放方能维持生命的心内畸形(如肺动脉闭锁、主动脉弓中断等)，亦应滴注PGEl或PGE2(10 ng•kg-1•min-1～20ng•kg-1•min-1)。合并心力衰竭者应给予正性肌力药和利尿药治疗，心功能改善后再手术。         9 围术期监测         有冠心病或怀疑有冠心病的病人，术前常规做心电图，术中密切注意ECG的变化，术毕直到术后48h均要常规连续监测ECG。对高危病人，某些生化指标如肌酸激酶-MB和肌钙蛋白也应在术后进行对比观察，围术期心肌缺血或心肌梗死可通过生化指标的变化、ECG新的异常、血流动力学恶化、胸痛性质和程度以及其他一些症状予以判断。围术期应积极保温，使核心温度>35.5℃。术后出现心力衰竭时，应按病人病理生理改变，针对原因进行治疗。         10 制定长期的治疗计划         术前或术后非心脏手术危险性的评估对病人存在的危险因素如冠心病、心衰、高血压、卒中以及其他心血管疾病的治疗均可提供合理的指导。对病人活动受限、有心脏杂音、心律失常、传导异常和（或）围术期心肌缺血程度的评估和合理治疗，将会降低病人心血管系统的危险性。病人术后反复心肌缺血和/或术后有持续性心肌梗死表现，应对危险因素进行无创和（或）有创检测，如冠脉造影，以进一步进行评价。鼓励病人进行锻炼和戒烟，接受合理的药物治疗，如抗血小板治疗、受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂的应用以改善心脏状况，此外还要进行降血脂治疗。         11 小结         心脏病人急症非心脏手术经术前必要准备后可立即实施，但应采取必要的药物治疗和应激措施,如主动脉内球囊反搏、备好除颤器等，决定病人是否需要预防性的冠脉再通术，最近五年内是否行CABG手术或两年内是否进行系统的心脏功能评价，若无新的心脏状况恶化征象，则无需进行进一步的检查。对病人已有临床特征的危险程度进行分级，对心脏功能进行评估， 对手术的危险程度进行分级，最后综合病人的各项检查资料，对病人做出总体评价。如中危病人：①体能状态在4METs以下，应行进一步检查，如ECG运动试验和同位素测定，阴性者可施行手术，阳性者应行冠状动脉造影和进一步内科治疗；②体能状态在4METs以上，中危和低危病人可施行手术，高危病人应进一步检查、评估和治疗。 全身情况较好或低危病人：①病人体能状态在4METs以下，拟行高危手术，需进一步检查。无心肌缺血者可施行手术，反之则应作冠状动脉造影及内科治疗；②病人体能状态在4METs以上，可施行手术（见表3）。         表3 不同类型心脏病人非心脏手术前心脏危险性评估指南                                                        临床特征分级 外科手术的危险程度   高 危          中        危 心脏功能好   心脏功能差                  低         危 心脏功能好        心脏功能差 高危(心脏事件发生率5%) 急诊大手术,尤其老年人 主动脉、大血管及外周血管手术 伴有大量失血和液体丢失的手术 取消或延缓手术 进一步检查 进一步检查 进一步检查 不需检查可手术 中危(心脏事件发生率1%，<5%) 胸腹腔内手术 颈动脉内膜剥脱术 头颈手术 骨科手术 前列腺手术 取消或延缓手术 进一步检查 不需检查可手术 不需检查可手术 不需检查可手术 低危(心脏事件发生率<1%) 内镜手术 活检手术 白内障手术 乳腺手术 取消或延缓手术 可能检查    不需检查可手术 不需检查可手术 不需检查可手术 References 1. Lee A. Fleisher,L.A., Beckman, J.A., Kenneth A. et al.ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery. Circulation, 2007,116:e418-e499. 2. Sunil K, Sinha MD, Davendra MD, et al. Prevention of sudden cardiac death. The Mount Sinal Journal of Medcine, 2005,72:1-6. 3. Debabrata Mukherjee MD, Kim A, Eagle MD. Perioperative cardiac assessment for noncardiac surgery: Eight steps to the best possible outcome. Circulation, 2003,107:2771-2774. 4. Kyung W, Park MD. Preoperative cardiac evaluation.Anesthesiology Clin N AM, 2004,22:199-208. 5. Adrian F, Hernandez MD, Kristin Newby MD, et al. Preoperative evaluation for major noncardiac surgery. Arch Intern Med, 2004,164:1729-1736. 6. Lee A, Fleisher MD. Strategies to reduce cardiac risk in noncardiac surgery.Anesthesiology, 2005,102:881-883. 7. Paul A, Grayburn MD, David Hills MD. 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guoxi333 发表于 2014-6-23 15:31

                               
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以下是安贞医院麻醉中心赵丽云主任医师的一篇论文，希望有帮助，有关的我打了粗体了。CABG和PTCA后一般用双 ...

非常感谢！学习了。

ghl0500

希望有帮助，其实省级医院这些病人应该很多的，他们应该有一套常规的，我们县级医院一般都不大做。一是做得不多，实际上经验也欠缺。二是病人自已也会去上级医院。我个人觉得协和出的《麻醉科诊疗常规》还是蛮实用的。它是2012出的，比《现代麻醉学》2004年的要新多了，《现代》的许多都过时了。2007年以后出了那么多的指南，《现代》说2012出四版了，不过还没见到。《当代麻醉学》2版是2013出的，还是蛮好的，许多指南的东西都提到了。许多疾病的发病率改变了，手术的种类也不一样了，我们麻醉的书是该更新了。

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guoxi333 发表于 2014-6-24 20:21

                               
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希望有帮助，其实省级医院这些病人应该很多的，他们应该有一套常规的，我们县级医院一般都不大做。一是做得 ...

谢谢热心帮助。

ghl0500

咋就我们两人呢，有高手指点下