快速康复外科(ERAS)与重拾骶管麻醉运用于肛肠科的思考

15951396788 · 发表于 2019-10-15 21:38:22

快速康复外科（ERAS）的概念是由丹麦Henrik Kehlet教授提出，它可以明显的缩短患者的住院时间，显著的改善患者术后康复速度，使许多疾病的临床治疗模式发生了很大的变化，降低患者的医疗费用，缩短住院时间，加快床位周转，提高治疗效果，减少术后并发症，减轻社会及家庭负担。

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2019-10-15 21:38 上传

其核心是尽量减轻术中机体应激反应，阻断传入神经对应激信号的传导，从而减轻患者心理及机体的损伤［３］。ＥＲＡＳ中麻醉管理的相关措施占了较大比重，是ＥＲＡＳ中不可或缺的关键组成部分。麻醉管理不仅仅只是术中的麻醉实施，更包括了优化术前准备、提供更好的术中条件、加快麻醉后康复、术后良好镇痛、降低应激反应、避免术后并发症的发生等方面。
这是一个海量而高端的课题，势必要推翻很多传统外科的康复包括护理组成。那么我们能不能通过一个合适的麻醉方法，来促进患者快速康复？前一阵翻论坛，隐约觉得骶管麻醉越来越热点，尤其对于肛肠科的优势。

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2019-10-15 21:38 上传

我们医院传统的肛肠科手术大多采用单次腰麻的方法，效果确切，但是术中低血压，恶心呕吐，术后头痛的发生率较多。据和肛肠科医生交流，每6～8例患者就会有一个术后头痛的案例，通过补液镇痛以及静脉滴注氨茶碱的方式部分患者得到了改善。但患者术后满意度差，护理要求去枕平卧6～8小时，麻醉体验不良，尤其一些肥胖的肛周脓肿患者，腰麻反复穿刺，为医疗纠纷埋下隐患。

作为一名临床麻醉医生，首先最重要的一点就是能从患者的角度出发，从治疗的根本出发，从专业的角度出发为患者选择一款风险小，并发症少，恢复快，损伤小的麻醉方式帮助患者在手术中最大的舒适安全，术后遗留最少的麻醉痕迹，所以骶管麻醉的重新拾起，应运而生。其次，骶管麻醉操作简单，麻醉效果确切，相比较传统的局部麻醉，高级的蛛网膜下腔阻滞，并发症少，患者体会良好，安全性高也是原因之一。
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骶管在哪里？扎哪啊？往后看———>

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骶管裂孔
通俗的讲，骶管裂孔位于臀沟终止处头侧1-2cm处，体形较瘦的患者可见皮肤凹陷或者骶骨角，图中所示位置即我们常用的骶管麻醉穿刺点。

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穿刺前准备
嘱患者脱去下身衣物，左侧卧于手术台上，屈膝，头略低，并开放静脉同路，将心电监护连于患者身体的各个部位，向患者交代即将进行麻醉，希望其配合并放松心情。

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定位消毒与穿刺
定位方式，用右手的食指探查尾骨尖，拇指自下而上触摸尾骨至骶骨角，一半左右的患者可以触及骶骨角，选取其中间位置作为穿刺点，身体较胖的患者无法触及，可采用股沟上方1-2cm处作为穿刺点，定位明确后，做简单的体表标记后消毒，消毒范围可参考椎管内麻醉要求的范围，穿刺前提示患者保持体位，以免影响操作。
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穿刺与注射局麻药
针头进入皮肤后，可稍作局麻，然后轻轻向骶管腔进入，大多数患者可有明显的落空感，继续进入针头可抵骶骨板内侧并无法继续进入，在这里不建议进针过深，遇到落空感即可回吸，未见脑脊液及血液便可注入局麻药，进针过深容易伤及周围的组织结构，非但不能提高麻醉效果反增加麻醉副损伤的概率，不提倡。常用的局麻要有：盐酸罗哌卡因100mg/10ml.盐酸利多卡因100mg/5ml，一般在混合痔这类择期手术使用罗哌卡因5-6ml与盐酸利多卡因6-8ml混合液，可以相互稀释，降低局麻药中毒的风险。
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2019-10-15 21:38 上传

进针的方向
通过某医院12年近35000例左右的骶管麻醉临床操作，体会到改良法垂直进针的并发症明显少，穿刺后落空感明显强，误入血管的概率明显低，因此在本文中我重点推荐麻醉同仁选择改良法骶管麻醉穿刺一一直入法。

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新来新猪肉 · 发表于 2019-10-16 15:18:07

值得推广，不过我们医院也是以腰硬联合为主，骶管麻醉只是打过一两次

15951396788 · 发表于 2019-10-16 18:30:08

新来新猪肉发表于 2019-10-16 15:18

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值得推广，不过我们医院也是以腰硬联合为主，骶管麻醉只是打过一两次

可以多打打，真的很不错!

785521345 · 发表于 2019-10-16 19:27:10

骶麻失败率比腰麻高

羞答答 · 发表于 2019-10-17 00:03:04

实习的时候，见带教打过2次，自己到现在都没打过骶麻。

gaochao1st · 发表于 2019-10-17 08:58:36

原来打骶管比较多，都是按照周迪老师的方法侧卧垂直穿刺，效果一般不错，不过还是有效果不佳麻醉不完善的。现在都改为细针单次重比重腰麻了，麻醉效果确切，循环稳定。

wzy9136 · 发表于 2019-10-17 10:09:45

细针单次腰麻，比骶管麻醉效果可靠，安全性更高

15951396788 · 发表于 2019-10-17 10:37:52

wzy9136 发表于 2019-10-17 10:09

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细针单次腰麻，比骶管麻醉效果可靠，安全性更高

探讨的是在eras下的优势，腰麻需要禁食多久，术后多久下床，要不要做肠道准备，是否术前用药。麻醉方法很多，哪种方法比较切题

15951396788 · 发表于 2019-10-17 10:39:15

785521345 发表于 2019-10-16 19:27

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骶麻失败率比腰麻高

失败率跟熟练度成反比

15951396788 · 发表于 2019-10-17 10:43:33

gaochao1st 发表于 2019-10-17 08:58

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原来打骶管比较多，都是按照周迪老师的方法侧卧垂直穿刺，效果一般不错，不过还是有效果不佳麻醉不完善的。 ...

csea包里面的针内针吗？我觉得非常不好用，头钝，而且容易改道

gaochao1st · 发表于 2019-10-17 15:19:30

15951396788 发表于 2019-10-17 10:43
csea包里面的针内针吗？我觉得非常不好用，头钝，而且容易改道

开始也是按照有的站友的方法，直接用针内针穿刺。不像传说中的那样好透皮和掌握方向，现在我一般都是局麻后透皮针透皮，然后直接通过透皮针进针穿刺。

gaochao1st · 发表于 2019-10-17 15:25:34

15951396788 发表于 2019-10-17 10:43
csea包里面的针内针吗？我觉得非常不好用，头钝，而且容易改道

开始也是按照有的站友的方法直接针内针透皮穿刺的，可是感觉不像想象中的容易透皮和控制方向。现在一般都是局麻后透皮针透皮，然后针内针通过透皮针进行穿刺，这样感觉容易控制了很多。

15951396788 · 发表于 2019-10-17 18:07:02

gaochao1st 发表于 2019-10-17 15:25

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开始也是按照有的站友的方法直接针内针透皮穿刺的，可是感觉不像想象中的容易透皮和控制方向。现在一般都 ...

是的，稍粗点的针引导一下是现实的，但是穿刺过程中调整方向比较费劲，可能我用的少吧。驼人现在有刚性比较大的腰麻针了，那个比较顺手一点

魅蓝sir · 发表于 2019-10-17 22:34:11

成人的骶管阻滞失败率高啊！不是不想打，是保证不了质量。

sqhhy · 发表于 2019-10-21 15:32:39

文章写的不错，先点赞。
但有一点质疑，文中说腰麻每6～8例患者就会有一个术后头痛的案例，感觉很恐怖。请问你们用的啥腰穿针？9Ｇ的？这机率太高了吧，要追寻原因。
我们现在都用针内针鞍麻，步行出手术室，或人性化轮椅推送，自己过床。术中未遇到低血压和恶心呕吐病例，术后头痛随访近二年没遇到过。
沈阳周迪老师的方法是不错的，值得学习，但是骶麻是有一定失败率的，这也是实情，与技术无关，只是文中没遇到骶管变异的患者罢了。

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