硬麻误入蛛网膜下腔致外展神经麻痹1例

泸州市中医医院 · 发表于 2014-7-21 13:04:05

硬麻误入蛛网膜下腔致外展神经麻痹1例

硬麻的意外与并发症临床上报道比较多，但误入蛛网膜下腔使大量脑脊液流出致低颅压引起外展神经麻痹未曾见报道。我院去年发生1例：患者，女，47岁。因胃溃疡预定于硬麻下行胃大部切除术。左侧位，选T8、9用18号穿刺针作硬膜外穿刺，误破蛛网膜，有湿热的脑脊液流出。立即拔出穿刺针，改气管插管静吸复合麻醉。诱导咪唑安定、芬太尼、丙泊酚、司可林快速气管插管，顺利、诱导较平稳，血压一过性升高。用丙泊酚、瑞芬太尼、顺阿曲库胺静脉泵入、安氟烷吸入维持。手术历时2小时。术中生命体征平稳。术毕吸痰拔管送回病房。术后当天感头晕头痛，抬头时加剧。第五天视物模糊，复视，右眼斜。经神经外科，眼科医生会诊，CT检查诊断为外展神经麻痹，排除其他原因所致。经过输液理疗灯治疗，半年后痊愈。

讨论：此患者出现外展神经麻痹是误穿破蛛网膜后大量脑脊液流出，颅内压降低，这时脑组织向枕骨大孔下沉，而外展神经固定于脑桥及海绵窦之间，神经中部便承受脑组织压力而被压迫与颞骨岩部，因而引起麻痹。多表现为侧卧位的上侧。而此患者为单侧，穿刺左侧位的上侧右侧。

脑脊液丢失越多，颅内压降低越严重，外展神经受压越严重。脑脊液丢失主要与以下因素有关，首先是刺破蛛网膜。操作者用18号针破孔大，加上硬膜外腔是负压，蛛网膜下腔又为正压。一方面迫使脑脊液流出，另一方面的吸收作用。再加上术中有多种因素可使蛛网膜下腔压力增高。如诱导时司可林的去极化作用使肌肉不规则收缩，气管插管、拔管、吸痰；安氟醚，术中可能的二氧化碳蓄积均可使脑血管扩张，脑血量增加等均可使大量脑脊液流出。此患者虽未造成严重后果，但毕竟增加了病人痛苦，愿此例能引起同仁的重视，引以为戒。在操作过程中缓慢进针，万一刺破蛛网膜，把穿刺针退至硬膜外腔，注入生理盐水或低分子右旋糖酐20ml，降低其负压，同时避免引起蛛网膜下腔压力升高因素。以防不良后果发生。

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鸿运当头888 · 发表于 2014-10-22 20:17:42

高位穿还是少见，处理上更要注意

魏铁钢 · 发表于 2014-10-20 21:49:02

这个有过报导的。

魏丽 · 发表于 2014-10-20 20:20:52

打穿之后首选自体血硬膜外腔注入。去枕平卧，加快输液。

liyongsheng2233 · 发表于 2014-10-3 19:58:01

如果穿了还是延期手术的好！

lgysg1234 · 发表于 2014-8-16 22:39:45

司可林似乎会导致一过性高颅压

啊泽 · 发表于 2014-8-9 15:41:16

穿破后去枕平卧几天是否对这并发症有重要的预防作用

mingzhu1982 · 发表于 2014-8-9 11:14:24

为什么不直接全麻。

fengno1 · 发表于 2014-8-8 17:41:48

分析的很详细，要是仔细介绍一下治疗过程就更好了!

dengyuan1999 · 发表于 2014-8-3 15:24:06

咋没看见风流倜傥的。。呢？

诊所校医100 · 发表于 2014-7-31 08:16:11

谢谢，受益匪浅，希望你们继续壮大

yu5655 · 发表于 2014-7-27 21:43:36

科里的硬件设施看起来很不错，看来麻醉科在这个医院还是比较受重视的。

zhw79222 · 发表于 2014-7-27 19:01:32

学习了不错多久开始用的超声呀

XIONGZHI · 发表于 2014-7-27 14:03:46

上腹部手术可以直接选择全身麻醉了，没有必要硬膜外麻醉，除非选择术后硬膜外PCEA

danielflygogo · 发表于 2014-7-26 23:30:17

真是受教育，我最怕打硬膜外，特别是胸段，学麻醉不易

碳酸利多卡因 · 发表于 2014-7-26 14:45:00

很好的病历。我觉得打穿之后，维持颅内压非常重要。就这个病例而言，打穿后改全麻未必是好事情

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