急求小儿麻醉方法

hame78

本人是一县级医院麻醉科医生，长久以来，我院在儿科麻醉方面一贯采用Ketamine肌注方法施行。尽管心存忐忑，如履薄冰，小心翼翼总算未出意外。但近2个月来，频繁出现Ketamine麻醉中小儿窒息。医生纠结，家属恐慌，压力山大啊。急求一种安全、方便、经济的麻醉方法。顺便介绍下麻醉实施情况，并就同行老师们指导。
      我科室在实施小儿手术麻醉时，一般均采用肌注Ketamine6~8mg/Kg,根据手术情况间断追加1~2mg/kg，术中几乎不使用其他辅助药物。十几年来一直如此，很少有麻醉中窒息情况出现，饱腹状态下偶有呕吐的，亦未有误吸并发症出现。最近几个月，连续出现5例小儿麻醉中突然窒息。其中术中出现3例，术毕返病房途中出现2例。应该说，这几位小儿患者手术前准备还比较充分，无上呼吸道感染等病症。窒息原因大都为喉头痉挛，表现为呼吸时喉鸣音，呼吸费力，嘴唇、面色紫绀，心率加快，经开放气道，面罩吸氧等处理后十来分钟后好转。其中一列甚至出现心跳、呼吸停止，一度出现肺水肿表现，经数小时抢救成功。
       短时间内出现众多麻醉意外，科室人员心情可想而知，尽管都明白此种麻醉方法风险较大，但也无计可施。至于想采用七氟醚吸入+喉罩的方法，一来操作不纯熟，二来因单病种付费的限制，难以采用实行。特此求同行老师们指教，并寻求更安全、经济的小儿麻醉方法。谢谢！

liuqingjun

我习惯用Ketamine复合丙泊酚，具体，间断推注Ketamine，持续静滴丙泊酚，台上给点局麻。感觉Ketamine总用量小，苏醒快，适合没有饱胃因素的手术。饱胃患儿自己做的少，没太多经验。

hame78

回复 2# liuqingjun


    谢谢，请教具体用法。Ketamine用量及丙泊酚用量。安全性如何？可曾出现过什么并发症？

zdg0821

个人认为Ketamine肌注6-8㎎/㎏用量偏大，昨日遇一睾丸鞘膜积液，两岁，12公斤，进手术室后患儿不合作，肌注50㎎Ketamine后，患儿入睡，随即给予1%利多卡因10ml骶管麻醉，20分钟后手术开始，静脉推注10㎎Ketamine，手术过程20分钟，未再加用任何药物，患儿安静接受手术，无躁动及其他不适。

liuqingjun

一般Ketamine1-3mg/kg iv起效后消毒铺巾，局麻，开始手术，术中丙泊酚200mg加到50-100ml糖里静滴，根据心率呼吸和血压调整滴速。患儿麻醉深度减低追加1-2mg/kg iv.一般短时间手术如疝气术中Ketamine会追加一次。

hame78

回复 5# liuqingjun


    非常感谢！如果不行基础麻醉的话，有些小儿进入手术室后静脉穿刺都成问题，老闹呢。很想避开Ketamine呢，看来也躲不过去了。

hame78

回复 4# zdg0821


    做一个时间很短的小儿手术，在静脉推注50毫克Ketamine后再行骶管阻滞，且术中继续追加Ketamine。个人感觉的确优势不大，相反潜在的并发症非但没有减少反而可能增加。唯一的优点就是减少了Ketamine用量，且减少得不明显。但也增加了骶麻醉的风险。

hxyydym

七氟烷安全性高苏醒快，就是成本高。

xiangbo

个人愚见：
小儿麻醉的关键就是气道的管理，基层医院由于现实资源条件的限制，很难普及开气管插管（或者喉罩）下的全身麻醉，鄙人刚毕业的第一年也是在基层磨练过来的，就我的个人意见谈谈我的看法吧，其中有什么不对的请老师们批评指正，我是这么做的，小儿麻醉前一天，我都会去认真阅读病例，我们一般都要求外科医生术前开X胸片检查做个粗筛，我也习惯性带听诊器亲自去听诊病人的胸部包括（肺和心脏）做一个大致的体格检查，大一点的小朋友，我还会聊上两句，让他们从心里上解除对我的防备，小孩子一般都大多时候都是合并有上呼吸道感染，严格来说择期手术应该是在儿科经过至少两个星期的规范治疗，但是现实中，很多家长不注意自己小孩，外科医生也很不注重全身的评估，我就停过两个小孩病人，病人外表看起来精神面貌也很好，但是仔细去听肺，双下肺布满了湿啰音，鼻翼有点煽动，你说这样的择期手术病人能去做手术麻醉吗？我们一般都是由小孩的家长抱入或者陪同进入手术室的，进入手术室后，我一般先给病人用术前针，基层只有鲁米那、阿托品和东琅宕碱，我一般肌肉注射东琅宕碱，给完后，我就给病人小儿面罩吸氧，一边准备吸引器、小儿口咽通气道、插管的那一套工具备用，然后抽Ketamine、安定、最好用咪唑安定（作用时间短一点），也可以用稀释过的丙泊酚，另外抽一支司可林（真发生严重喉痉挛的时候备用），叫护士帮忙先肌肉注射Ketamine（4-6毫克/公斤），维持我一般用0.1%Ketamine静脉维持，也可以肌肉注射维持追加，另外静脉复合用的点小剂量咪唑安定（可以减少Ketamine的副作用），也可以复合用稀释过的丙泊酚（用5%的糖水稀释，1:5的比例稀释）静滴维持，（速度根据手术强度和病人情况调整）！也可以选择骶管麻醉复合基础麻醉（本人实习时候是在一所有名的三甲医院，基本都是学习插管全身麻醉，没有学过骶管麻醉，现在有幸跟现在的老师学会了，基本掌握了），另外大一点的小孩我一般选择硬膜外麻醉复合基础麻醉（就连椎管麻醉我也是现学现卖，现在基本掌握了），基本就是这三种麻醉方式支撑我的基层工作，很感激那段艰苦的岁月，让我不管从思想或者现在技术都是功不可没的，那段岁月时间比较多，我大部分空余时间都是在新青年麻醉网上度过的，翻阅了很多麻醉书籍，养成了阅读外文的习惯。后来我幸运地考编制进入了一所三甲综合医院麻醉科，现在基本我都是选择插管全身麻醉了（其实小孩基本没有困难气道，是很好插管的，尤其是新生儿，我在住院医生规范化培训轮转儿科时候深有体会，儿科医生都是自己插新生儿的管子），现在在一家三甲综合医院在编住院医生规范化培训，现在轮转到ICU工作很忙（规培的工资实在是够呛，反正才有我们医院清洁工的一半），但是很开心，因为我学习到了很多是麻醉科学习不到的知识，就要轮转完外面的科室了，快回到我心爱的麻醉科室了，希望在外面努力学习的知识以后麻醉科闪耀它的光芒吧，在住院医生规范化培训中结识了很多内科医生，结下了很多友情，他们很多良好的临床工作思维和技能是很值得我们麻醉专业出生的专科医生学习的，我的最大感受是一个优秀的麻醉科医生必定也是一个优秀临床住院管床医生！大家共勉！

dr_sgch

小儿下腹部及疝气，鞘膜积液，隐睾及下肢手术可做基础加骶管麻醉。小儿由家长陪同进入手术间后，开放静脉通道,面罩吸氧同时立即Ketamine1-2mg/kg IV，然后0.25%布比卡因或者1%利多卡因+0.25%布比卡因1ml/kg，最大量不过20ml,骶管阻滞，术中丙泊酚间断维持，用药掌握好的话小儿会早苏醒，有些可以做到手术室内患儿苏醒。

qhm2562

我们原来也是用Ketamine，现在改用七氟醚了，感觉要安全很多也苏醒的很快，个人感觉有好的东西干嘛不用，出问题的时候病人不会因为你为他省钱而不找你的麻烦。Ketamine经验用的要少一些，总感觉肌注的话小儿行醒很慢，也不彻底，心里很不放心。

麻醉医生zzd

饱胃小儿不插管，是拿生命开玩笑！

YANGCHANGHONG

学习了各位老师的精华。对于小儿麻醉我们医院真是让人有点忧心：主任几十年来都是氯安酮加台上局麻，当然对我们也要求这样做，我们经常遇见小儿饱胃的兰尾炎，也是这样干的，每次都弄得提心吊胆，他却说他几十年都没出事。科室也没有喉罩，小儿麻醉风箱，更别说七氟烷了，为这时我给主任说过多次，他不以为然，我已书面形式找业务副院长，也没人理睬，哎，像我们这种基层医院管理实在是太混乱，没准哪天就出事了。

jasonjinys

同意楼上说法，基层医院往往很多无奈，我这里连儿童用气管都没有，提过数次无效，好在至今还算顺利。
个人认为不要采取肌注，药量大作用时间长，控制困难。
我这里的习惯是嘱家长陪同进入外间，开通静脉通路，若哭闹需待平静且将鼻腔内清理后再给药。10~15mg缓慢静注，起效镇静即以最快速度进入手术室并监护吸氧。开皮前嘱手术医生行利多卡因皮下侵润（这样做可以在缝合时麻醉提前停药），术中患儿麻醉变浅时继续给予5~15mg加壶静点至睫毛反射消失。手术一旦进入终末期就不在给与，总量控制在4mg\kg以内越少越好，之后分次少量给予丙泊酚维持至手术结束。
饱胃我是坚决不接的，没有气管没有喉罩，只凭吸引器是不够的

ljcraft

七氟醚也有缺点的。我们是七氟醚吸入，入睡后再开通静脉。常有几针打不上，耽误点时间后，面罩泄露出来的七氟醚整的自己迷糊头晕了。