非甾类抗炎药（NSAIDS）用于产后镇痛，您怎样看待？

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各位战友，您是否遭遇过？
硬膜外镇痛经典配方：低浓度局麻药+阿片类药物，能够较好的控制手术后切口痛，产后缩宫素一挂上去，产妇就感到疼痛，尤其是按压宫底时，产妇更是哇哇直叫。
各位老师，有何妙招，请多多指点！

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致产房：产后镇痛 - 问&答
2015-01-09中国妇产科网


问1：大多数时候，镇痛分娩可导致第三产程延长，那么镇痛分娩的持续时间最佳范围是什么？如果时间过长，对产妇和新生儿有无影响？如果出现第三产程产妇产力减弱，应当如何处理？



答：你是不是说的第二产程？分娩镇痛对第一第二产程研究较多，对第三产程很少有人会感兴趣，分娩镇痛平均延长第二产程13分钟，但对胎儿无影响。综合对产妇的镇痛效果和紧急情况下硬膜外的优势，这13分钟是可以接受的。而且，现在的产程定义，用椎管内分娩镇痛的产妇可以多享用一个小时的第二产程。这已经完成了纠结的历史了。



至于第三产程，2002年加拿大 Rosaeg 等发现，有了分娩镇痛，胎盘娩出更快（25 vs 40 min）。其机理可能在于：无痛后，儿茶酚胺减少，子宫收缩反而加强；此外，有了无痛，腹部挤压，胎盘牵拉比较容易被患者忍受，医生帮助娩出胎盘更容易些。



问2：无痛分娩下侧切的病人是如何产后镇痛的？吗啡2毫克盐水配到６毫升硬膜外给是否可行？



答：首先，侧切是非常残忍、不负责、不必要的做法。我和美国同行看到国内产台上的那把直剪刀，心里都很不舒服。中国的侧切，有地方高达100%，这个太对不起中国妇女了。对于器械助产，或会阴损伤修复，可以给5－10 mL 2%利多卡因，也可以给10 mL 2－3％氯化普鲁卡因。单纯阿片类包括吗啡效果不佳。普通静脉用吗啡含防腐剂，还不适合注入椎管内。



问3：（顺产后）接下来24小时的镇痛有什么好办法？关于产科的术后镇痛，国内较普遍的观点（至少我接受）是硬膜外镇痛效果优于静脉镇痛，而且硬膜外镇痛的交感阻滞作用和扩血管作用有利于减少下肢静脉血栓形成。似乎许多研究都支持这一观点。下肢手术采用椎管内麻醉较全麻的下肢血栓形成的发生率低。既然已经有硬膜外置管而不采用硬膜外镇痛不是很可惜吗？再者，硬膜外镇痛的患者并不影响尽早下床活动啊，目前的止痛泵携带还是比较方便的。



答：本世纪美国产妇死亡的头号杀手是肺栓塞。防止血栓的首选预防措施是尽快下地活动。阴道正常分娩后使用硬膜外镇痛是一个过渡医疗的问题。一个医疗手段不只是有效性的问题，还有权衡利弊问题和性价比问题。是否需要硬膜外镇痛应该有依据。比如，开腹手术并不一定需要硬膜外镇痛，尤其是下腹部的手术。如前列腺根治术后，就没有发现用硬膜外镇痛优于病人自控镇痛泵，手术后3小时，病人就可以在地上走动。剖宫产后椎管内吗啡加用酮咯酸，能让产妇下地活动和压迫子宫挤出宫腔内积血。



确实有报道硬膜外镇痛有利于减少下肢静脉血栓形成，问题是能减少多少？不够确切，能不能保证不发生，必要性如何？针对产妇产后人群是否真的有效？这些都是问题。带泵行走和美国曾经流行的观念“可行走”硬膜外镇痛的问题雷同，万一发生产妇摔倒事件，引发医疗纠纷，法庭上是很难胜诉的。现今医学有些畸形发展，医生有许多时候是在为病人的律师做事。中国产妇的凝血机制上可能和西方人有差别。中国产妇还延续“坐月子”的习惯。但80年代的中国医学教科书上早就有产后“股蓝肿”的描述。从网上搜寻“坐月子、产后静脉血栓形成”的结果得知，这是个热门话题。专业杂志也大量报道产后静脉血栓形成在中国产妇中的存在。近10年，国家统计数据也开始报告产后肺梗塞死亡率了。无论是椎管内吗啡加非甾类抗炎药、病人自控镇痛泵，还是硬膜外镇痛泵，都应遵循同一规则，即高有效性、高安全性、高性价比。当一个设计完美的大样本随机临床试验结果出现在我们面前的时候，这一问题也就有结论了。一个物美价廉（产妇和整个医疗体系花费少），高效的产后镇痛方法的确定，符合我们的医学伦理底线－不仅在肉体上而且在经济上不伤害病人。紧张的医患关系和医生社会形象问题，也许从此出现转折。



问4：无痛分娩和剖宫产病人分别多长时间下床活动，以防血栓？



答：无痛分娩在感觉、肌力恢复正常后，就可以下床活动。下床活动是最有效的预防产后血栓方法。剖宫产后下床活动，当然也是越早越好，大多医院的产科医嘱，术后6小时即可在有搀扶的情况下，下床、坐摇椅、行走等。



问5：剖宫产术后镇痛是手术一结束就通过导管给3.0-3.5 mg/6-7mL吗啡吗？静脉酮咯酸和椎管内吗啡能管理产科两天的疼痛吗？剖宫产术后硬膜外给予吗啡效果好，但是恶心呕吐特别多，怎么处理？



答：采用蛛网膜下腔阻滞时，给局麻药的同时给吗啡。硬膜外麻醉的，胎儿娩出即刻就可经硬膜外导管给3.0-3.5 mg/6-7mL吗啡，45分钟起效，以避免局麻药作用潜伏期和阿片类药物起效时间的镇痛真空时段！能持续长达24小时。为防止过度呼吸抑制，导致可能出现的呼吸心跳停止，一般不合用其他阿片类镇痛药物。在局麻药恢复前、产科出血稳定后，静注酮咯酸30 mg，以后每8小时静注15 mg，24小时后停药。对子宫缩复的痉挛痛效果很好。有了这两个药联合镇痛，产妇即可以下地行走，并有助于压迫子宫挤出宫内积血。在24小时内，产妇应开始口服镇痛药，以便接续吗啡继续维持镇痛。剖宫产术后硬膜外腔给吗啡后，会有恶心呕吐，用昂丹司琼就能解决，也可以选用其它药物，处理上一般并无特别困难。



问6：能否谈谈剖宫产术后镇痛：采用椎管内镇痛与静脉镇痛的各自利弊，以及推荐方案？



答：椎管内镇痛其实有两大种常用的办法，一次性椎管内不含防腐剂的吗啡，和普通硬膜外局麻-阿片药物镇痛泵。前一种在美国广泛使用。椎管内镇痛的优势在于，对产妇整体抑制轻，患者满意度高，和新生儿接触时间多，有利于哺乳。静脉麻醉，在没有条件开展椎管镇痛的、或有禁忌症的，也是可取的。90年代，有一些比较两种镇痛方法的研究，一般人为，静脉镇痛，恶心呕吐，嗜睡比较多，肠道功能恢复慢，出院时间长，需要泵的时间长，用药量也大。但如果椎管内用药有阿片，椎管内镇痛的瘙痒比较多。



问7：我们剖宫产术后镇痛方法：术毕硬膜外推注吗啡（国产）1.0 - 1.5 mg拔管，再接静脉泵，配方为：舒芬太尼150 ug+曲马多300 mg+托烷司琼5 mg+生理盐水共100 mL，PCA0.5 mL，锁定15 min、持续量2 mL，如母乳喂养对新生儿影响如何？



答：吗啡和舒芬太尼，如果是不含防腐剂的，可以用于椎管内，否则就不行。你的配方这么复杂，恐怕没必要，那些药物，似乎没有批准用于椎管内。如果你有不含防腐剂的吗啡，一次注射3.5 mg，足够镇痛24小时。母乳喂养没关系对小孩关系不大。



问8：COX2抑制剂-特耐说明书中没有用于产妇，但许多医院常规在用，同时还在做科研。COX2抑制剂-特耐是否可用于产妇？即使在临床没有出现明显副反应，那么在循证医学角度是不是有问题？



答：非甾类抗炎药（NSAIDS）和选择性环氧化酶-2（COX2）抑制剂常规应用剖宫产术后。现两个方面需要注意它们前列环腺素的抑制剂：1），抑制宫缩。一方面是产后镇痛的有效药物，但另一方面，在宫缩乏力的产后大出血患者，不主张用。2），血小板功能可逆性障碍，不用在产后大出血患者，也是其中的一个原因。



问9：如果不能使用非甾类抗炎药，单纯椎管内吗啡药物能否有效控制剖宫产后疼痛？



答：一般不能完全控制剖宫产后疼痛。所以，笔者因此不选择椎管内吗啡的办法。否则，就会进入进退两难的地步。需要采用补救性计划，让事情复杂化。



问10：椎管内吗啡剖宫产后镇痛有（相对）禁忌症吗？



答：有。1），过敏、产后大出血、血小板功能不全或减少症患者不能使用NSAIDS的；2），睡眠呼吸暂停综合征或/和病理性肥胖患者；3），慢性疼痛患者；4），年幼或心理不健全，寻求完全无痛者；5），硬膜外麻醉效果不满意，如斑片状镇痛不全等。



问11：请介绍下剖宫产术后镇痛的经验与管理模式。我们用止吐药5HT3拮抗剂镇痛，观察到术后24小时以后疼痛似乎明显减轻，静脉与硬膜外镇痛停了，很多产妇表示可以忍受，这一点不知有无文献证据？



答：剖宫产术后镇痛，鞘内用不含防腐剂的吗啡首选。可以使用硬膜外，静脉，或鞘内吗啡（不含防腐剂）。硬膜外可以用局麻药，或阿片；静脉可以用吗啡。术后24小时停止使用，大多产妇可以接受，因为患者要下地活动，要和胎儿亲密，喂奶，会见亲友等。事实上，鞘内吗啡，作用只有24小时。24小时后，疼痛多不明显，可以用酮咯酸或其它弱效止痛药。



问12：剖宫产术后病人术后镇痛治疗，经常有恶心呕吐等不良反应。如何预防呢？我们习惯在镇痛泵中加昂丹司琼，好像效果并不理想。请问，有没有什么好的方法预防呢？



答：静脉用药的弊端就在这里。已有的硬膜外镇痛泵的，可以考虑用低浓度的局麻药。还有一种方法就是鞘内不含防腐剂的吗啡，听说国内有厂家生产但没有标记。正在和厂家联系解决这个问题。恶心呕吐可以采用纠正脱水，静脉使用各种其他止吐药物，椎管内镇痛泵里使用昂丹司琼或其他未经研究核实的药物可能是有害的。



问13：对于产科术后镇痛，PCIA能否使用舒芬太尼？



答：舒芬太尼用于术后镇痛，多见于硬膜外给药。Sinatra等（1996）对比舒芬静脉和硬膜外给药，两组镇痛效果相似，但静脉给药者，缺氧次数较多。



问14：剖出胎儿后，给予缩宫素后，病人诉下腹部不适（缩宫素的量为10U/500mL），测试平面满意。患者不满意，请问如何避免宫缩疼痛的出现？



答：这是用药不足的表现。剖宫产腰麻需要12 mg的布比，20微克芬太尼。缺一不可。单纯硬膜外，也要在局麻药里加芬太尼2 mg/mL。



问15：产后镇痛后，还能不能母乳喂奶？



答：能，根据最新的美国指南，即使是产后静脉镇痛，母乳内的药物浓度也不至于导致新生儿呼吸抑制。不再列为禁忌。



胡灵群（美国西北大学芬堡医学教育院士）供稿；

陶为科（德克萨斯大学西南医学中心产科麻醉培训部主任）审稿

来源：无痛分娩中国行  
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上面的文献涉及产后镇痛的内容如下：

问3：（顺产后）接下来24小时的镇痛有什么好办法？关于产科的术后镇痛，国内较普遍的观点（至少我接受）是硬膜外镇痛效果优于静脉镇痛，而且硬膜外镇痛的交感阻滞作用和扩血管作用有利于减少下肢静脉血栓形成。似乎许多研究都支持这一观点。下肢手术采用椎管内麻醉较全麻的下肢血栓形成的发生率低。既然已经有硬膜外置管而不采用硬膜外镇痛不是很可惜吗？再者，硬膜外镇痛的患者并不影响尽早下床活动啊，目前的止痛泵携带还是比较方便的。


答：本世纪美国产妇死亡的头号杀手是肺栓塞。防止血栓的首选预防措施是尽快下地活动。阴道正常分娩后使用硬膜外镇痛是一个过渡医疗的问题。一个医疗手段不只是有效性的问题，还有权衡利弊问题和性价比问题。是否需要硬膜外镇痛应该有依据。比如，开腹手术并不一定需要硬膜外镇痛，尤其是下腹部的手术。如前列腺根治术后，就没有发现用硬膜外镇痛优于病人自控镇痛泵，手术后3小时，病人就可以在地上走动。剖宫产后椎管内吗啡加用酮咯酸，能让产妇下地活动和压迫子宫挤出宫腔内积血。


问5：剖宫产术后镇痛是手术一结束就通过导管给3.0-3.5 mg/6-7mL吗啡吗？静脉酮咯酸和椎管内吗啡能管理产科两天的疼痛吗？剖宫产术后硬膜外给予吗啡效果好，但是恶心呕吐特别多，怎么处理？


答：采用蛛网膜下腔阻滞时，给局麻药的同时给吗啡。硬膜外麻醉的，胎儿娩出即刻就可经硬膜外导管给3.0-3.5 mg/6-7mL吗啡，45分钟起效，以避免局麻药作用潜伏期和阿片类药物起效时间的镇痛真空时段！能持续长达24小时。为防止过度呼吸抑制，导致可能出现的呼吸心跳停止，一般不合用其他阿片类镇痛药物。在局麻药恢复前、产科出血稳定后，静注酮咯酸30 mg，以后每8小时静注15mg，24小时后停药。对子宫缩复的痉挛痛效果很好。有了这两个药联合镇痛，产妇即可以下地行走，并有助于压迫子宫挤出宫内积血。在24小时内，产妇应开始口服镇痛药，以便接续吗啡继续维持镇痛。剖宫产术后硬膜外腔给吗啡后，会有恶心呕吐，用昂丹司琼就能解决，也可以选用其它药物，处理上一般并无特别困难。


问8：COX2抑制剂-特耐说明书中没有用于产妇，但许多医院常规在用，同时还在做科研。COX2抑制剂-特耐是否可用于产妇？即使在临床没有出现明显副反应，那么在循证医学角度是不是有问题？


答：非甾类抗炎药（NSAIDS）和选择性环氧化酶-2（COX2）抑制剂常规应用剖宫产术后。现两个方面需要注意它们前列环腺素的抑制剂：1），抑制宫缩。一方面是产后镇痛的有效药物，但另一方面，在宫缩乏力的产后大出血患者，不主张用。2），血小板功能可逆性障碍，不用在产后大出血患者，也是其中的一个原因。


问9：如果不能使用非甾类抗炎药，单纯椎管内吗啡药物能否有效控制剖宫产后疼痛？


答：一般不能完全控制剖宫产后疼痛。所以，笔者因此不选择椎管内吗啡的办法。否则，就会进入进退两难的地步。需要采用补救性计划，让事情复杂化。


问11：请介绍下剖宫产术后镇痛的经验与管理模式。我们用止吐药5HT3拮抗剂镇痛，观察到术后24小时以后疼痛似乎明显减轻，静脉与硬膜外镇痛停了，很多产妇表示可以忍受，这一点不知有无文献证据？


答：剖宫产术后镇痛，鞘内用不含防腐剂的吗啡首选。可以使用硬膜外，静脉，或鞘内吗啡（不含防腐剂）。硬膜外可以用局麻药，或阿片；静脉可以用吗啡。术后24小时停止使用，大多产妇可以接受，因为患者要下地活动，要和胎儿亲密，喂奶，会见亲友等。事实上，鞘内吗啡，作用只有24小时。24小时后，疼痛多不明显，可以用酮咯酸或其它弱效止痛药。


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分娩镇痛中国行专家推荐：鞘内注射不含防腐剂的吗啡，静脉注射非甾类抗炎药（NSAIDS）或选择性环氧化酶-2（COX2）抑制剂，能有效缓解子宫收缩痛。


我的问题是：非甾类抗炎药（NSAIDS）和选择性环氧化酶-2（COX2）抑制剂的使用说明书都标明：应用本品过程中避免哺乳（可能会转移到母乳中）。

如果小孩在哺乳后出现不适引发纠纷，我们怎样应对？

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下面是一位德高望重的著名麻醉专家，在产科麻醉与镇痛专题讲座时的2张ppt

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临床工作中：产后宫缩痛的的确确给产妇带来巨大痛苦，需要解决——这是不争的事实！
一方面：非甾类抗炎药（NSAIDS）为缓解该类疼痛的首选/特效药物，
另一方面：非甾类抗炎药（NSAIDS）在哺乳产妇中使用又为相对禁忌。
身处基层的我真的不知如何取舍！
请各位老师，不惜赐教！