千招会不如一招精之硝酸甘油的合理使用

将进酒

硝酸甘油是血管扩张药中常见的一种，也是心内科常用的药物之一，它的特点是作用迅速而短暂，以扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉，以扩张静脉为主，其作用强度呈剂量相关性。
硝酸甘油及其他有机硝酸酯可释放一氧化氮气体，能够扩张血管平滑肌使血管舒张从而有利于血液循环，对心血管系统产生益处。

硝酸甘油的应用范围很广，主要用于防治心绞痛、充血性心力衰竭、高血压危象、手术期间控制性低血压，对急性心肌梗死的治疗也有一定作用。

一、硝酸甘油用法用量

1. 舌下含服：0.5－0.6 mg/次 一般连用不超过3次，每次相隔5min；半衰期4分钟，起效时间2-5分钟，维持时间20-30分钟；

2. 喷雾剂：起效更快看，0.4 mg/次，15min内不超过1.2mg；

3. 皮肤贴片：5 mg/次，每日1次，注意要定时揭去；

4. 静脉滴注：即刻起效，从低剂量开始，即10ug／min，可酌情逐渐增加剂量，每5－l0 min增加5－10ug，直至症状控制、血压正常者动脉收缩压降低l0mmHg或高血压患者动脉收缩压降低30mm Hg为有效治疗剂量。

5. 口服无效：口服后在通过肝脏时被完全首过代谢。

二、硝酸甘油治疗心绞痛“5要点”

1.药物要新：

要注意药物的有效期，因为硝酸甘油类药物需要避光保存，且有一定的有效期，超出有效期后有可能无效。硝酸甘油通常在生产日期1～2年后即失效。有的硝酸甘油因反复打开瓶盖，3～6月就可能会失效。非避光瓶保存更易失效。

失效的硝酸甘油，在舌下含服时，不会出现辣涩的感觉，也不会出现头胀、面红等表现。一旦失效，急救时不起作用，将会耽误抢救的时机。

2. 片剂先嚼后含：

先将药物轻轻嚼碎后再舌下含服，起效会更快。

3. 讲究姿势：

第一次用药时，患者宜坐位，防止药物引起的低血压，必要时吸氧。

由于硝酸甘油具有扩张动、静脉血管作用，且药效迅速，在应用硝酸甘油时采取坐位或靠坐位为好，坐位含药比躺着、站着都好，直立体位时可引起供血不足出现头晕、低血压，甚至晕厥症状；

若用药时采取平卧位，可因回心血量增加导致加重心脏负担，从而影响到药物疗效。

4. 事不过三：

若出现急性心绞痛时，立即舌下含硝酸甘油1片，若不见效或疗效不明显，可隔五分钟后再含1次，最多可连续含服3次，若疗效仍然不明显，需怀疑为其他病症。

不可继续含服硝酸甘油，以免延误时机，并因服药过量引起低血压等不良反应。如含服硝酸甘油3次，疼痛不缓解且伴大汗、面色苍白、四肢厥冷等症状时，可高度怀疑急性心肌梗死发作，需及时呼叫120，而不能随意搬动病人。

5.药不离身：

发作过心绞痛患者，应在身边常备药物，以在发作时及时用药、改善症状。随身携带的硝酸甘油，尽量避免装在贴身的衣服口袋内，由于受体温影响硝酸甘油较易分解，若密闭情况又不良时，更容易失效，不要大量存放，但也要注意及时补充以免急用时却没有药物。

三、硝酸甘油的空白期

硝酸甘油释放氧化氮（NO），NO与内皮舒张因子相同，激活鸟苷酸环化酶，使平滑肌和其他组织内的环鸟苷酸（cGMP）增多，导致肌球蛋白轻链去磷酸化，调节平滑肌收缩状态，引起血管扩张。
而机体需要一段时间（8小时）空白期产生鸟苷酸环化酶，这也是为什么连续硝酸甘油静脉滴注24—48h会药效减弱和失效的原因，机体鸟苷酸环化酶消耗完后，硝酸甘油也失效了。停用一段时间硝酸甘油再用，依然有效，因为机体又有新的鸟苷酸环化酶产生。


四、硝酸异山梨酯与单硝酸异山梨酯

硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯也一样通过鸟苷酸环化酶起作用，也有空白期。
单硝酸异山梨酯，是硝酸异山梨酯在体内活性代谢产物：
硝酸异山梨酯 在体内代谢生成单硝酸异山梨酯，后者释放氧化氮（NO），NO与内皮舒张因子相同，激活鸟苷酸环化酶，使平滑肌细胞内的环鸟苷酸（cGMP）增多，从而松弛血管平滑肌，使外周动脉和静脉扩张，对静脉的扩张作用更强。静脉扩张使血液潴留在外周，回心血量减少，左心室舒张末压和肺毛细血管楔嵌压（前负荷）减低。动脉扩张使外周血管阻力、收缩期动脉压和平均动脉压（后负荷）减低。冠状动脉扩张，使管状注量增加。总的效应是使心肌耗氧量减少，供氧量增多，心绞痛得以缓解。
硝酸异山梨酯主要在肝脏代谢，口服首过效应明显，平均生物利用度约25%。单硝酸异山梨酯（如依姆多缓释片）口服吸收迅速完全，无肝脏首过代谢效应，这就减少了个体内和个体间的血药浓度的差异，使得药物临床作用可以预见和重现。

依姆多缓释片，口服，一天一次，剂量应个体化，并根据临床发育做相应调整，服药应在清晨。



五、硝酸甘油和硝普钠该如何选择？

硝普钠为一种速效和短时作用的血管扩张药。通过血管内皮细胞产生NO，对动脉和静脉平滑肌均有直接扩张作用，但不影响子宫、十二指肠或心肌的收缩。血管扩张使周围血管阻力减低，因而有降压作用。血管扩张使心脏前、后负荷均减低，心排血量改善，故对心力衰竭有益。后负荷减低可减少瓣膜关闭不全时主动脉和左心室的阻抗而减轻返流。

硝普钠可以减少高血压和急性缺血性心脏病患者的室壁张力和心肌作功。但是否可应用其治疗急性心肌梗死，目前还有争议。
硝酸甘油与硝普钠相比，前者降低冠脉灌注压的程度较小，增加缺血心肌血液供应的作用较大。在开展溶栓治疗之前，硝酸甘油降低急性心肌梗死死亡率幅度较硝普钠大(45%对23%，相对减少)。

所以硝酸甘油更适合于急性心肌梗死的扩张静脉治疗，特别是合并充血性心力衰竭时。当硝酸甘油不能将急性心肌梗死和急性充血性心力衰竭患者的血压降至正常时，方可考虑加入硝普钠治疗。

硝酸甘油小剂量（15ml/分以下）扩张容量血管（静脉），中剂量（30ml/分）扩张传输动脉（冠脉），大剂量时也扩张阻力血管，以缺血为主的患者首选硝酸甘油，以心衰为主首选硝普钠，也可以硝酸甘油、硝普钠交替应用。


（来源：药评中心）