诱导后血压骤升的原因？请大家讨论！

gegeyang2004

     老年女性，85岁，40Kg，因摔伤后致右股骨颈骨折，拟行“右侧半髋关节置换术”。有高血压、糖尿病史多年，口服“厄贝沙坦”等，血压控制不满意，经常波动在150-180/60-70mmHg，有时甚至高达200mmHg，但未诉特殊不适。日常活动不受限，心功能2级，糖化血红蛋白8.1，血糖7.0，余无特殊。
     麻醉经过：因服用阿司匹林，选择全麻。入室血压170/65mmHg，建立有创动脉血压监测后，予咪达唑仑3mg、依托咪酯10mg、舒芬太尼20ug，面罩通气（由于舌后坠予口咽通气道），血压升高，最高达240/73mmHg，去除口咽通气道后，血压降至180/70mmHg，追加舒芬太尼20ug，咪达唑仑1mg，血压波动在180/65-200/75mmHg，予硝酸甘油0.5mg滴鼻，血压降至150-180/65-70mmHg，此间时有肢体活动及眨眼等，但无意识。因考虑安全因素，暂停手术，待意识呼吸等恢复正常后送回病房，择机手术。
     问题：1.诱导后，为什么血压不降反升？
               2.下次手术，麻醉方案如何制定？

XIONGZHI

有没有更完善的病例资料，详细便于讨论。

农丕渡

舌根后坠导致缺氧？置入口咽通气管刺激？

农丕渡

舌根后坠导致缺氧？置入口咽通气管刺激？

gzf82

高血压控制不好呗，镇静后血压也降不下来。

sangli2001

你确定舒芬是配好了的？有没有可能抽了水没有抽舒芬呢？ 这种情况我是犯过错的。

gegeyang2004

农丕渡 发表于 2015-7-27 23:00
舌根后坠导致缺氧？置入口咽通气管刺激？

去除口咽通气道后，血压还是未得到根本改变

gegeyang2004

sangli2001 发表于 2015-8-1 22:19
你确定舒芬是配好了的？有没有可能抽了水没有抽舒芬呢？ 这种情况我是犯过错的。

此病例是我科里一位医生的，我也怀疑过是不是抽错药了，但他说没抽错，并提供了所有的安瓿，我也没证据证实我的怀疑

gegeyang2004

XIONGZHI 发表于 2015-7-27 14:25
有没有更完善的病例资料，详细便于讨论。

当天血压这么剧烈波动，还怀疑会不会有继发性高血压，于是又做了肾上腺CT及头颅CT，未发现异常

fengno1

老年女性，85岁，40Kg，因摔伤后致右股骨颈骨折，拟行“右侧半髋关节置换术”。有高血压、糖尿病史多年，口服“厄贝沙坦”等，血压控制不满意，经常波动在150-180/60-70mmHg，有时甚至高达200mmHg，但未诉特殊不适。日常活动不受限，心功能2级，糖化血红蛋白8.1，血糖7.0，余无特殊。----1.高血压病人，药物控制血压不理想，可高达200mmHg，这不是急诊手术，非做不可，术前应该请心内科会诊，由他们来调控血压！2.糖尿病，目前糖化血红蛋白8.1，表明近期血糖控制不理想！3，患者贸然手术，围术期出现心脑血管意外的可能性极大！此时就应该建议外科手术暂缓！
     麻醉经过：因服用阿司匹林，选择全麻。----患者因高血压，长期口服小剂量的阿司匹林，抑制血小板功能,半髋关节置换术术中出血量可能比较大！术前是否停用阿司匹林，加上患者卧床，为防止围术期深静脉血栓形成，是否使用低分子肝素预防？
入室血压170/65mmHg，建立有创动脉血压监测后，----1.此时应该给与小剂量镇静剂，减少患者因为紧张导致的血压升高！尤其在穿有创动脉的时候，患者会更加紧张！2.在诱导前是否先深静脉置管，看个人习惯，我做高危病人麻醉之前会先在局麻下穿好深静脉，以备不时之需！
予咪达唑仑3mg、依托咪酯10mg、舒芬太尼20ug，----诱导剂量有待商榷，感觉对于高龄合并高血压、糖尿病的患者剂量偏大！为什么没有肌松剂？
面罩通气（由于舌后坠予口咽通气道），血压升高，最高达240/73mmHg，去除口咽通气道后，血压降至180/70mmHg，----血压上升，应该是置入口咽通气道刺激有关！不排除你面罩通气不好，患者缺氧刺激的可能！术前高血压患者血压没有理想控制，围术期的血压就很容易骤升骤降，很难控制！
追加舒芬太尼20ug，咪达唑仑1mg，----此时为什么要追加舒芬太尼？用它减少插管刺激？
血压波动在180/65-200/75mmHg，予硝酸甘油0.5mg滴鼻，血压降至150-180/65-70mmHg，----术前应该备好各种心血管活性药物（升压、降压、减慢心率、增加心率），以备无患!这个病人受安置口咽通气道刺激，血压升高的同时多半心率也在增加,此时使用艾司洛尔可能更好！
此间时有肢体活动及眨眼等，但无意识。因考虑安全因素，暂停手术，待意识呼吸等恢复正常后送回病房，择机手术。----患者在这期间没有出现心血管意外，你运气太好了！

fengno1

下次手术，麻醉方案如何制定？----1.首先血压、血糖控制好！2.麻醉方式我会首选喉罩全麻（可加用下肢神经阻滞,减少手术的应激反应，减少术中全麻的用药，有利于术毕早拔管，术后有利于术后镇痛）！3.诱导前在镇静下穿好动静脉!4.术前备好心血管活性药！

gegeyang2004

fengno1 发表于 2015-8-3 22:33
老年女性，85岁，40Kg，因摔伤后致右股骨颈骨折，拟行“右侧半髋关节置换术”。有高血压、糖尿病史多年， ...

非常感谢你这么细致的分析！
1.针对 “老年女性，85岁，40Kg，因摔伤后致右股骨颈骨折，拟行“右侧半髋关节置换术”。有高血压、糖尿病史多年，口服“厄贝沙坦”等，血压控制不满意，经常波动在150-180/60-70mmHg，有时甚至高达200mmHg，但未诉特殊不适。日常活动不受限，心功能2级，糖化血红蛋白8.1，血糖7.0，余无特殊。----1.高血压病人，药物控制血压不理想，可高达200mmHg，这不是急诊手术，非做不可，术前应该请心内科会诊，由他们来调控血压！2.糖尿病，目前糖化血红蛋白8.1，表明近期血糖控制不理想！3，患者贸然手术，围术期出现心脑血管意外的可能性极大！此时就应该建议外科手术暂缓！”     ——患者已经请内科会诊过，住院期间（一周）血压都稳定在150-160/65-75mmHg，患者及家属都强烈要求手术的情况下才安排的。
2.“ 麻醉经过：因服用阿司匹林，选择全麻。----患者因高血压，长期口服小剂量的阿司匹林，抑制血小板功能,半髋关节置换术术中出血量可能比较大！术前是否停用阿司匹林，加上患者卧床，为防止围术期深静脉血栓形成，是否使用低分子肝素预防？”      ——阿司匹林只停用3天，使用低分子肝素。
3.“予咪达唑仑3mg、依托咪酯10mg、舒芬太尼20ug，----诱导剂量有待商榷，感觉对于高龄合并高血压、糖尿病的患者剂量偏大！为什么没有肌松剂？”     ——肌松药是罗库溴铵，还未来得及用，血压已很高了。
4.“追加舒芬太尼20ug，咪达唑仑1mg，----此时为什么要追加舒芬太尼？用它减少插管刺激？”     ——担心是骨折部位的疼痛刺激，加强镇痛。
5.“此间时有肢体活动及眨眼等，但无意识。因考虑安全因素，暂停手术，待意识呼吸等恢复正常后送回病房，择机手术。----患者在这期间没有出现心血管意外，你运气太好了！”     ——当时也很庆幸，没有发生心脑血管事件！

sunkaoyan81

提下颌的刺激很大！