胡灵群教授："不能插管 - 不能通气"给氧的那一刻

论坛助手 · 发表于 2015-4-9 21:06:26

问1：产科麻醉最可怕的问题是什么？
答："不能插管－不能通气”是最危险的一种产科麻醉情形。一旦发生在母婴出现生命危险的5分钟即刻剖宫产，关系到两个生命，生死就在一瞬间。

问2：发生了“不能插管－不能通气”怎么办？
答：这是可以预防和避免的事件，所以更重要的是怎么避免这一恶性事件！英文里有两个词：Preemptive和Proactive，是处理这种临床情形的关键词。椎管内分娩镇痛不但从效果上比其他现在所有分娩镇痛方法优越，更重要的是，采用这种方法，可以在母婴生命受到威胁的紧急关头，变镇痛药物为手术药物，在5分钟内娩出胎儿。在这种“预见性医疗”思维下，在高危剖宫产试产产妇，提倡“超前分娩镇痛”－在产程启动后，即使产妇没有镇痛需要，也应该放置硬膜外导管。

问3：哪些是剖宫产高危产妇？
答：这些产妇包括：疤痕子宫阴道试产，巨大儿/头盆不称可能，胎心异常，子痫前期，双胎、多胎妊娠，臀位或其他胎位异常，重度肥胖，某些伴有内科疾患的产妇，如严重心脏病、肺部疾病、神经系统疾病。

问4：上述规定好像都是列在分娩镇痛禁忌症上，这让我们变得很纠结，应该如何是好？
答：即使不分娩镇痛，作为一名麻醉医生，随时面临这类病理产科病人，面临困难气道的挑战。研究发现全麻剖宫产的产妇死亡率为百万分之32，区域麻醉(硬膜外或腰麻)剖宫产则是百万分之1.9。而产妇困难气道发生率为1/250，是非产妇的10倍之多。椎管内麻醉下剖宫产已经公认较为安全的麻醉方法。2002年美国妇产科学会发布的第36号临床公告(2013年重申)中就已经指出，产科医护人员应该鼓励剖宫产高危产妇，尽早椎管内分娩镇痛。美国产科麻醉发展后，让他们的麻醉相关产妇死亡率，从1980年代产妇死亡原因排列中第六位，1990年代第七，降低到了2011年的第十位。包括超前硬膜外置管在内的区域麻醉普及，是其中一个关键临床举措。

问5：如果按照现行局麻下剖宫产，那就不会有麻醉医生的问题，也不算麻醉并发症了吧？
答：局麻下剖宫产，或者没有麻醉下的剖宫产，只听到过两次。1)，一次是前面提到的“不能插管－不能通气”的即刻剖宫产情况下，发生在美国西北大学普林蒂斯妇女医院产房。最后只有唤醒产妇，在局麻下实施剖宫产，保全了母婴的生命(见下面英国气道指南)。2)，美国华盛顿大学产房一位500多斤重的产妇，即刻剖宫产情况出现，无法进入手术室。当然，在濒死期剖宫产时，不需要给麻药。围手术期生命体征管理是现代麻醉医生的职责和使命。尽管现在还没有正式把麻醉医生改用“围手术期医生”的称号，但是，美国麻醉医师学会，在2014年已经开始使用“Perioperative Surgical Home(围手术期之家)”思维。产妇剖宫产围手术期，包括疼痛在内的生命体征管理，自然成为麻醉的一部分。也就是说，即使没有麻醉医生在场，从医疗质量角度，这还是麻醉问题。麻醉已经远远超过了打“麻药”这个概念，没有麻药就不是麻醉问题的逻辑显然不成立。在这些情况下，麻醉医生不但需要在场，而且是现场主力，甚至医疗小组的领导。如果有意回避这类临床问题，已经涉及到了：医学为什么？我们为什么要变成医生？这类远远超出这里讨论范畴的问题。也会因为已经掌握了医疗手段，见死不救，而受到全世界同行，和道义上的谴责。