中国产科麻醉：高危下的精准(姚尚龙教授)

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▲华中科技大学同济医学院附属协和医院  姚尚龙

麻醉学是临床医学中的“高危”专业，产科麻醉涉及母婴生命安全，被认为是麻醉学领域中的“高危”亚专业。随着社会的进步发展，产科麻醉面临诸多新的问题和挑战。

麻醉前评估：旧观念应改变

是否应对每位产妇行血小板检查曾有争议。在美国，健康产妇不需常规行血小板检查。但我国应重视产科患者的“凝”问题，所有产科患者需检查血常规，必要时应作凝血功能检查，并根据产妇具体情况做好血型鉴定和交叉配血。

麻醉选择与管理：个体化

在产科患者麻醉方式的“全与半”选择上，除非存在禁忌症，否则椎管内麻醉应为首选。肥胖已成为产妇死亡的独立风险因素。对于肥胖产妇和多胎产妇的，应首选硬膜外麻醉。实施全身麻醉时，应加强气道管理，优化通气策略，并正确把握阿片类药物的用法。

高危妊娠产科麻醉：团队协作是核心

麻醉科医师作为治疗危重症产妇临床多学科治疗团队中的一员，在高危产妇的分娩救治中应发挥核心作用。面对几类常见高危产科患者的挑战，麻醉医师需细致应对。

先兆子痫妊高症产妇的“高”问题处理妊娠期高血压时，应控制血压，谨慎补液，防止肺水肿，完善镇痛。先兆子痫患者麻醉时，椎管内操作前应保守扩容，使用去氧肾上腺素升压优于麻黄碱，血压调控的目标是保持母体血压接近胎盘子宫灌注的基础血压，收缩压＜160 mmHg，预防脑血管并发症，注意观察血小板计数变化趋势，并及时作出判断。

前置胎盘和胎盘早剥产妇的“血”问题在我国，出血导致的死亡占产妇死亡率首位。产科出血的同时常可引起弥散性血管内凝血（DIC）。产科出血危及母亲和胎儿，由于患者血液动力学不稳定及凝血功能障碍，应首选全身麻醉而非椎管内阻滞，并加强麻醉监测，对估计大出血患者及时备血后再继续手术；对有潜在性出血可能的患者，应术前备足血源。发现大出血时应及时补充压积红细胞、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、冰冻血浆和血小板。

羊水栓塞的“急”问题羊水栓塞处理基本等同于心跳骤停的处理，需插管机械通气，行心肺复苏及高级心肺脑复苏，加用血管活性药物并于5 min内剖宫产取出胎儿，预防并处理出血和DIC。有些患者需行体外循环、体外膜肺氧和等生命支持。早诊断，早治疗，重点是针对过敏和急性肺动脉高压所致的低氧血症及呼吸循环衰竭，预防DIC及肾功能衰竭。

对于极危重濒死期孕产妇，优先抢救母亲或优先抢救胎儿？目前的专家共识是尽快对心跳骤停的＞28周的孕妇进行紧急剖宫产，应在心肺复苏同时，5 min内剖宫产取出胎儿。

[专家讲堂] 第十七讲 产科麻醉现状和指南解读(姚尚龙、郑宏、徐世元教授)

出自中国医师报

songhailong

每位产妇行进行血小板的检查：血常规血小板的数量有多大意义呢？我一直有这个疑问。产妇血小板数量正常，但是代表质量就正常吗？产科麻醉我经常问产妇两个问题：（1）身体遇到小的碰创是否容易产生青紫？（2）怀孕期间刷牙是否有出血？这两项没问题的话，产妇出凝血基本没问题。产妇自身机体血液处于高凝状态，没有特别情况如：前置胎盘。我个人意见不需要非得需要血常规检查，但是国内目前的医疗环境不允许我们这么做。产妇血型检查和交叉配血检查还是有必要的，个人认为原因有以下几点：（1）了解病人血型，以备之需；（2）了解病人血型，特别稀有血型，提前备血，（3）交叉配血是在血型鉴定的基础上，进一步证实血型测定是否有误，以及受血者和供血者之间是否存在血型不合的抗原抗体反应，以保证受血者的输血安全。我们现在有许多错误的导向，过分的强调经济因素，浪费不少血源。特别是稀有血型。

songhailong

产科麻醉：椎管内麻醉有其优势所在，硬膜外、单纯腰麻、腰硬联合等。禁忌症：中枢系统疾病患者、全身性严重感染患者、穿刺路径有感染或者肿瘤、凝血功能障碍、患者全身情况差，比如心衰等精神病不能合作的病人。目前肥胖产妇很多，体重指数大于40的产妇经常遇到，这样产妇无论选择什么样的麻醉方式风险都很大。产科全麻挑战很大，既要照顾产妇，还要照顾孩子。气道管理挑战大，产妇全麻根据肌松药物药理学机制，很少通过胎盘屏障，经验：产妇妥善固定监测阿托品0.2mg，消毒铺巾，先给肌松药物，增加氧流量（8L/min）、七氟烷挥发灌最大吸入，三分钟后手术开始，五分钟内剖出孩子后应用其他药物，气管插管或者喉罩全麻都在做，文献报道很多，产妇都按饱胃，产妇禁食时间足反流误吸至今还没有遇到过一例，也许是幸运。孩子剖出后各项评分都在正常范围内，目前还没遇到一例婴儿因为应用肌松药物而引起的问题，可能是病例数还太少。气道评估困难气道肥胖产妇倾向喉罩，其他倾向插管，气体气道压力在可接受的范围内型号正常型号小0.5-1号。孩子剖出之前不要用阿片类药物，剖出孩子后应用阿片类药物。

xiaoxiaomashi

全麻方式不敢苟同

辛鎏亿123

有时候，向我们基层医院遇到基础体重胖，穿刺针够不着时等问题。全麻往往是保护产妇气道，还是请大侠们多多介绍宝贵经验。谢谢了，关注中。

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学习资料真多，是个提升知识面的好地方

Naci...

健康产妇不需常规行血小板检查

什么叫健康？在中国，不少产妇产检都不认真做，能健康吗？