嗜铬细胞瘤术前准备的核心问题

陈小捌 · 发表于 2017-7-31 20:38:27

本帖最后由陈小捌于 2017-7-31 20:39 编辑

嗜铬细胞瘤是起源于肾上腺素能系统嗜铬细胞，90%位于肾上腺髓质内，10%来源于其他交感神经组织，又称为副神经节瘤。

其基本病理生理变化就是内源性儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺）分泌过多，从而产生的高血压、高代谢、高血糖等一系列临床症状。

麻醉和手术过程中可能出现血压急剧变化，这是嗜铬细胞瘤患者麻醉的危险性所在，处理不当，死亡率高。

而降低风险的根本措施就是良好的术前准备。

作为麻醉医生，术前我们应该从以下3个方面进行评估：

临床工作中最难把握或者说最难操作的部分就是如何判断术前准备确实有效。

例如，前几天碰到的患者，术前已经口服酚苄明3周，从时间上来看，确实是准备的够长了；但是，术前访视的时候量血压还是210/110mmHg，这显然没有达到血压控制的标准，结果就是暂缓手术。

这个患者主要还是酚苄明的剂量不够，酚苄明是嗜铬细胞瘤术前准备的一线用药，属于非选择性α受体阻滞剂，起效缓慢，半衰期长，通常从10mg每日1次开始，逐渐加量，直至血压接近正常，最大剂量允许100mg/日。

那么到底有哪些指标可以作为术前准备良好的判断标准呢？术前血压应该控制到什么程度？容量恢复的判断标准又是什么？

《现代麻醉学》上是这么描述的：

《危重患者麻醉管理进阶参考》的建议：

北京协和医院《嗜铬细胞瘤10年307例围手术期麻醉临床分析》：

术前48小时内测得的血压均不超过150/90mmHg，体位性低血压消失，无阵发性高血压、头痛和心悸发作，末梢皮温由湿冷变得温暖，5min 内室性期前收缩的数量少于1个。

北京友谊医院《腹腔镜嗜铬细胞瘤围术期麻醉和管理》：

UpToDate 《Anesthesia for the adult with pheochromocytoma》：

除了这些，我还查阅了 BMJ 最佳临床实践、mayoclinic 官网、medscape官网、nature review 以及相关的指南。

相信你和我一样，看了这么多资料后依然没有解决上面提到的核心问题。或许这就是医学，不是所有的临床问题当前都有证可寻。

可能是因为嗜铬细胞瘤的发病率低，难以开展临床研究，多数的文献都为病例报道。只能将这些天看文献的收获总结如下：

所有的嗜铬细胞瘤患者手术前均应接受适当的药物治疗。
术前准备至少7-14天。
术前准备的目的有二：控制血压和恢复血管内容量。
酚苄明是嗜铬细胞瘤术前准备的一线用药，属于非选择性α受体阻滞剂，起效缓慢，半衰期长，通常从10mg每日1次开始，逐渐加量，直至血压接近正常，最大剂量允许100mg/日。
有研究表明，相比较于酚苄明，哌唑嗪、特拉唑嗪等选择性突触后α1受体阻滞剂，对肿瘤切除后血压的维持更有利。
血压控制的目标：坐位血压低于160/90mmHg，直立性血压不低于80/45mmHg。
容量恢复的目标：术前血细胞比容下降大于等于5%，末梢皮温由湿冷变得温暖，伴有体重增加。

最后，有经验的你，能否说说你们医院的准备流程呢？

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