厉害了，我的麻醉科！——外科医生笔下的3例高难度手术

论坛助手 · 发表于 2017-2-5 18:58:06

登录/注册后可看大图

640?wx_fmt=jpeg.jpg (177.65 KB, 下载次数: 8)

下载附件

2017-2-5 18:58 上传

顺利完成了春节前的最后一台手术，开始"封刀"。因职业原因，一年到头紧绷的神经，总算开始放松。然而有些感触却反复涌上心头，促使我必须将它写出来，方能释然。

1. 一场惊心动魄的抢救，使我深深体会到，掌握临床新技术才是硬道理。

2016年11月23日上午，我与薛云浩副主任医师正在为1例臂丛神经损伤患者进行着游离股薄肌移植手术，手术虽然有些复杂，但由于此类手术已完成400余例，技术上应该是驾轻就熟。然而当将股薄肌切下来准备移植到患侧上肢的时候，患者血压突然降至77/35mmHg，几秒钟后，心跳突然停止。麻醉医生张伟副主任医师第一时间发现并通知我们，当我们回过神来后，立即进行体外心脏按压，麻醉医生连续静脉推注肾上腺素，然而患者心脏始终无任何跳动。麻醉科王庚主任及多位医师也加入到抢救中。手外科田文主任也组织本科进修医生加入到心脏体外按压的队伍中，6位年轻医生每人按压2分钟，轮流上阵，以保证有效心脏体外按压。然而20多分钟过去了，各种措施几乎都用上了，但在心脏按压间隙，患者心电监护仍显示为直线，连一个电活动也没有。这时我已经感觉到再这样下去，患者抢救过来的希望微乎其微，因为距心跳复苏的黄金时间30分钟已越来越近。必须找到心脏停跳原因，一种冲动突然出现，有可能是肺动脉栓塞。虽然既往没有碰到过这种情况，也没有类似的抢救实战经验。但我下意识的认为必须马上进行血管造影。我立即联系血管外科、心血管内科及通知医务处。几分钟内相关科室的领导、医生赶到手术室，手术室护士长刘燕马上把转运床及时地推到手术间的门口。然而如何将正在进行心外按压的患者由2层手术室转到3层手术室的造影间成了一个难题，转运风险太大，因为转运期间无法保证有效的心脏按压。此时距离心脏停跳已经接近30分钟。这时麻醉科林惠华医生突然说，可以做TEE检查（经食道超声心脏检查），并马上通知麻醉科周雁医生。周医生火速赶到，利用短暂的停止心脏体外按压的间隙，非常娴熟的完成了TEE检查：右心房空气栓塞，并立即进行上腔静脉置管。

登录/注册后可看大图

0?wx_fmt=png.jpg (253.06 KB, 下载次数: 4)

下载附件

2017-2-5 18:58 上传

登录/注册后可看大图

0?wx_fmt=png.jpg (213.31 KB, 下载次数: 14)

下载附件

2017-2-5 18:58 上传

麻醉科张文婕副主任医师大约用了2分钟左右的时间，顺利将导管置入上腔静脉。就在导管进入心脏右心房的这一瞬间，患者心脏恢复了跳动，此时距离心脏停跳已经整整过了35分钟。

登录/注册后可看大图

640?wx_fmt=jpeg.jpg (155.59 KB, 下载次数: 5)

下载附件

2017-2-5 18:58 上传

患者心跳恢复，图左为周雁医生。

登录/注册后可看大图

640?wx_fmt=jpeg.jpg (163.47 KB, 下载次数: 3)

下载附件

2017-2-5 18:58 上传

大约2小时后患者自主呼吸恢复、神志清醒，经ICU治疗10天左右，基本完全康复出院。这次成功的抢救，使我感到积水潭医院手术室一批优秀的青年麻醉医生已经成长起来，尤其是周雁医生。她平时总是如饥似渴的主动学习各种新技术，不断延长自己的知识链。如果没有周雁医生掌握的这项技术，当碰到这种罕见的意外情况时，病人可能抢救不过来，而且我们也永远不知道抢救不过来的原因是什么。

2.永远保持初心，其实很难，但放弃也不容易。

这是一位来自贵州山区的患者，因纵膈巨大肿瘤切除术后出现右侧上肢完全瘫痪3个月，慕名来到积水潭医院。经初步检查确定为臂丛神经断裂，收住院准备手术治疗。

登录/注册后可看大图

640?wx_fmt=jpeg.jpg (161.43 KB, 下载次数: 2)

下载附件

2017-2-5 18:58 上传

患者在上次肿瘤切除手术时，因锁骨下动脉被肿瘤包裹，将锁骨下动静脉切除，同时进行了人工血管移植。住院后的血管造影检查发现，锁骨下动脉错接到了锁骨下静脉上，有一巨大的动静脉瘘形成，扩张的静脉血管如杂乱生长的草丛遍布锁骨上下及肩部。

登录/注册后可看大图

640?wx_fmt=jpeg.jpg (145.16 KB, 下载次数: 9)

下载附件

2017-2-5 18:58 上传

登录/注册后可看大图

640?wx_fmt=jpeg.jpg (179.71 KB, 下载次数: 11)

下载附件

2017-2-5 18:58 上传

患侧上肢桡动脉搏动消失，肿胀严重、而且发凉。介入科曾尝试阻断这个巨大的动静瘘，患肢却出现了血供障碍，不得不放弃动静脉瘘栓塞。

更为困难的是，因患者血液RH抗原的特殊性，即使找到相同的血型，在交叉配血时也会发生凝血。在几千甚至上万份血样中才能找到一份血。在血源如此紧张的情况下，想找到足够的血几乎是不可能的。

如何解决这一难题？我们设计了先通过血管移植，将对侧锁骨下动脉与患侧肱动脉进行血管搭桥建立血供，然后再通过血管介入阻断锁骨下动静脉瘘。这样就可以避免在锁骨上进行手术可能导致的大出血，避开“雷区”。

2017年1月9日上午9点，手术按照预先设计方案进行。然而当找到患侧上臂近端的肱动脉时，发现肱动脉变得很细，像火柴棒一样；再向腋窝游离找到腋动脉远端，也非常细；如果强行长段血管移植进行搭桥，术后有可能出现吻合口栓塞，患肢血供无法保证。

唯一的办法是进入到“雷区”，找到结扎的锁骨下动脉远端，其管径可能比较粗，同时找到动静脉瘘口，将它结扎，通过血管移植恢复原有的锁骨下动脉血流。然而因动静脉瘘，锁骨上区静脉血管高度扩张，每一条小静脉血管都会喷血，一旦大的静脉破裂，就相当于锁骨下动脉开放，如此大的血管压力，其出血量可想而知。

登录/注册后可看大图

640?wx_fmt=jpeg.jpg (131.92 KB, 下载次数: 4)

下载附件

2017-2-5 18:58 上传

而且只有800ml血，这已是血库尽了洪荒之力，并且是通过北京市红十字血液中心从几万份血样中筛选出来的。当然，此时仍可以放弃手术，如果这样的话，我们可以不用承担任何风险，但这个患者再也没有恢复的机会了。没有退路，手术只能做下去。利用我们积累的临床经验，先在锁骨后找到动静脉瘘，结扎、切断，锁骨后找到原来结扎的锁骨下动脉远端，取大隐静脉进行桥接。

登录/注册后可看大图

640?wx_fmt=jpeg.jpg (160.06 KB, 下载次数: 5)

下载附件

2017-2-5 18:58 上传

栗鹏程副主任医师用精湛的显微外科技术，快速修复了锁骨下动脉缺损。

登录/注册后可看大图

640?wx_fmt=jpeg.jpg (144.66 KB, 下载次数: 2)

下载附件

2017-2-5 18:58 上传

经过8个小时艰苦奋战，手术顺利、完美结束。术后患手血运、皮温恢复正常，肿胀消退。一个月后等待臂丛神经修复手术。

登录/注册后可看大图

640?wx_fmt=jpeg.jpg (227.68 KB, 下载次数: 1)

下载附件

2017-2-5 18:58 上传

3. 难度最大、最纠结的一次手术。

这是我从医30多年来，碰到的最棘手、最纠结的一台手术。患者22岁，发现右锁骨上肿瘤3个月，在当地医院手术。因术中发现肿瘤巨大并且与臂丛神经及颈部、锁骨下血管长在一起，仅取了病理，放弃手术切除肿瘤。病理报告为侵袭性纤维瘤。术后肿瘤疯狂生长，患者因气管受压、喉返神经受压不停的出现连续性咳嗽、而且声音嘶哑、上肢阵发性疼痛。患者及家属已经失去信心，想放弃治疗。后经当地手外科医生推荐到积水潭医院手外科来看看试试有无希望。

核磁片子显示肿瘤巨大，生长在右侧胸廓出口处，此处是控制上肢的臂丛神经、大血管，以及到颈部、大脑的大血管的一个交通路口。

登录/注册后可看大图

640?wx_fmt=jpeg.jpg (215.64 KB, 下载次数: 7)

下载附件

2017-2-5 18:58 上传

登录/注册后可看大图

640?wx_fmt=jpeg.jpg (171.28 KB, 下载次数: 6)

下载附件

2017-2-5 18:58 上传

这种肿瘤性质虽是良性但浸润性强，生长速度快，且术后极易复发。一旦切不干净术后常常出现疯狂生长，再次手术几乎没有机会切干净，治疗极其困难。此部位是一个交界区，专业范围涉及到胸外科、血管外科、头颈外科、耳鼻喉科、手外科。大部分临床医生都躲着它，尽量不去激惹它。首先肿瘤与臂丛神经长在一起，与锁骨下动静脉、颈总动静脉、椎动脉浸润在一起，如果将肿瘤彻底切除，有可能需要将臂丛完全切除，而造成上肢功能完全丧失；同时由于肿瘤从胸廓上口生长到纵膈内，推测已将颈总动静脉、锁骨下动静、椎动静脉浸润，除手术难度极大外，术后有可能因需要切除颈总动脉、椎动脉，而造成大脑、脑干的缺血出现一侧肢体瘫痪，甚至昏迷。即使将上述血管重新修复，因手术后吻合口可能出现血栓，一旦脱落，堵塞大脑或脑干血管，必将造成肢体瘫痪。除非术中、术后肝素化。然而，如此大而深的肿瘤，切除后创面巨大，术后、术中渗血就难以控制。虽然肿瘤浸润性强，生长快，由于仍然是良性的，出现上述任何一个问题，预计患者及家属包括医生都难以接受。但如果放弃手术，如此巨大肿瘤且快速生长，长在如此重要的一个部位，后果也难以想象，而且患者终生需要与肿瘤抗争。当然，有无数个理由可以告诉患者及家属应该放弃手术治疗。此患者深深地刺激着我，从另一方面来讲，无论如何这是个良性肿瘤，最近几年，我对此部位的侵袭性纤维瘤做过很多例手术，只要肿瘤切除干净后，术后经过放疗，基本已能控制复发。然而，此患者的情况真的是太复杂了，所有重要的组织、血管、神经都被浸润。瞻前顾后、患得患失，我从来没有如此纠结过。

如何解决此手术面临的各种难题？术前精确的判定至关重要，首先想到了超声科的陈涛主任。陈主任最近几年在超声检查诊断周围神经损伤方面，积累了大量的临床经验。经他仔细检查，患侧颈总动脉应该能保留得住，C5、C6两条神经根至少可以保留，此结论给了医生、患者及家属极大的信心。

登录/注册后可看大图

640?wx_fmt=jpeg.jpg (138.96 KB, 下载次数: 4)

下载附件

2017-2-5 18:58 上传

栗鹏程副主任医师术前进行了精心安排，邀请''神医'' 薛云皓副主任医师一起参加手术，同时邀请到周雁医生进行麻醉，美女麻醉医生袁懿主动参战。

登录/注册后可看大图