朔方无痕的YAO&ARTUSIO麻醉学读书日记

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第三期
A.误吸
   1.怎样避免：1）术前禁食水2）术前可用抗酸剂或抑制胃肠蠕动的药3）术前下胃管4）诱导平稳，减小刺激5）可使用抗胆碱药6）彻底清醒后拔管。
   2.处理：1）头低脚高位30度2）按压环状软骨防止继续反流3）尽快清理口腔呼吸道4）气管插管5）冲洗、激素、抗生素等具体情况具体分析。
B.ARDS
   1.原因：源于肺损伤：肺部基础病变；肺外病变造成肺内变化。
   2.治疗：保护性通气：维持较低的吸气相驱动压力，低潮气量，高气道压状态下的允许性高碳酸血症，足够的镇静提高人机同步性，恰当的调整PEEP参数防止肺泡萎陷。
C.机械通气
   1.容量控制性机械通气：1.适当镇静，防止各种因素造成的气道压增高2.小潮气量通气：潮气量5——8ml/kg，f10bpm/min,fiO270%,PEEP10cmH2O。3.允许性酸血症，血气：PaO2>60及PaCO2达到60——70mmHg，PH>7.2可以不做处理，不必给予碳酸氢钠。
     压力控制模式气道压不可超过35cmH2O。
   2.并发症：1）生理并发症：胸腔负压增大造成心输出量减少；长时间小潮气量造成肺内分流增加；长时间机械通气造成呼吸性碱中毒。
                 2）肺部并发症：感染；急性肺损伤；气压伤，纵隔、间质、皮下气肿；氧浓度》60%造成氧中毒；气体流通及湿化不足造成的肺不张。
                 3）气管内置管并发症：导管问题；呼吸机问题；经鼻插管对鼻部的损伤；经口插管对喉头声门的损伤；导管对气管粘膜的损伤，气管软化，气管塌陷等。

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第五章
大概看看，记住拔管不可过早，防止气道软化及镇痛药等造成的肺部通气不足等等。

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第六章 先天性膈疝
膈肌发育缺如或未完全肌肉化，造成腹腔内容物进入胸腔。而造成低氧血症1.疝入组织挤压肺脏2.肺部发育不完全3.肺内分流异常，肺动脉高压。
术前应纠正患儿肺动脉高压尚可是再行手术，胃管减压减少胃部扩张加重肺部负担，另外气道压不可过大，不大于30mmHg，防止气胸。
肺动脉高压的原因是肺血管阻力大，肺血流量少，对因治疗：1.镇痛肌松阻断肺血管因自主反射收缩2.减少刺激引起的一过性缺氧3.小潮气量高频率通气，适当的碱中毒扩张肺血管4.中度限液5.血管扩张药6.ECMO。
术前评估中要看有无其他先天性疾病，及并发症的严重程度，纠正低体温，各项实验室检查过关，建立上肢静脉通道。
诱导应该清醒气管插管，若无法耐受可以适当七氟烷，在不使用肌松药的情况下插管，插管前避免正压通气。维持时循环严重受损（休克，严重低氧血症）单纯非去极化肌松加氧气，若血压平稳可以适当滴入吸入及镇痛。术后可以镇痛加肌松加机械通气，防止应激反应。
血压心率氧饱和度及非顺应性一旦有恶化，考虑首先张力性气胸，尤其是对侧，因为膨胀患侧肺叶时气道压力很高很容易使对侧肺叶破裂，再者患侧已经留置引流。故当时应立即闭式引流或大针头排气。其次考虑下腔静脉受压，由于还纳回去的内容物造成腹腔压力过大，这时应当立即开腹减压。
此类患儿关键词肺动脉高压，低氧血症，右向左分流，张力性气胸，ECMO(体外膜肺)，防止正压通气。

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第七章 缺血性心脏病和冠状动脉搭桥
A. 85%——90%患者呈右冠状动脉优势型，而搭桥术中最常见的是左前降支，钝缘支，右降支。搭桥术主要用于改善患者生活质量和延长生活时间，用于对药物治疗不理想或者不能耐受药物副作用的患者。


明天继续！

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继续第七章
B，术前评估
   1.肝功:注意肝炎黄疸药物滥用史
   肾功：血肌酐尿素氮尿常规
   血糖电解质，血常规凝血
   肺功能：胸片（二次手术者了解胸骨据心脏的距离），动脉血气，肺活量
   心脏功能：静息与运动心电图，冠状动脉造影，心导管，冠脉堵塞严重程度及部位，超声心动图及左心室功能。
   2.评估左心室功能：有无心绞痛及心梗病史；有无左右心衰症状；造影及超声心动图，心导管：射血分数正常——65%，左室舒张末压或肺动脉楔压6——15mmHg；左室运动正常；心指数正常。
   3.心肌耗氧量的因素：心肌收缩力，心率，室壁张力。
   4.心肌氧供：心肌氧供=冠脉血流量×冠脉血氧含量
               冠脉血流量取决于主动脉舒张压，冠脉通畅程度，冠脉血管张力，左室舒张末压。
   5.长期服用洋地黄类持续至手术前夜，B受体阻滞剂不可突然停药，否则会加重症状甚至心梗，术中也可持续使用，若术中低血压，无特异性拮抗剂，可阿托品，肾上腺素，异丙肾……
     所有抗心绞痛及抗高血压药均用至术前。

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第七章continue
急性心肌缺血影响心肌收缩及舒张泵功能。慢性心肌缺血影响室壁运动功能。
舒张功能异常出现在收缩功能之前，缺血使心室顺应性减小，供血不足使得心肌缺氧，一开始代偿性增加顺应性，随后失代偿期表现为室壁活动异常，节律异常，传导异常。
心肌缺血诊断：1.心电图ST段下移大于0.1mv.T波倒置，心律不齐，传导异常。
              2.二维超声:最敏感最早。冠脉血流少于25%就可出现RWMA，而心电图冠脉血流少于50%才出现。
              3.肺动脉楔压，肺动脉楔压急剧增加或呈V型则表示心肌缺血。
心电图监测二V4V5，尤其是V5导联，可发现96%以上。

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第八章 心脏瓣膜病
心衰的分级 一级无症状，二级有症状日常活动不受限，三级有症状日常生活受限，四级静息下有症状。

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第十二章高血压
1.定义：收缩期高血压代表大血管病变，舒张期高血压代表小微血管病变，如小动脉硬化闭塞症。均反映血管硬化的状况，只是硬化的血管不一样。
2.高血压病因：原发性，肾性，神经源性，内分泌性，混合型。
  收缩期高血压伴脉压增大一为心排出量增加，二为大动脉硬化。
3.临床类型：血管收缩性高血压：常见于慢性肾血管性高血压，表现为舒张期高血压，体循环正常，甚至伴有心率及心输出量的减少。
            高动力性高血压：常见于外科手术后，表现为急性收缩期高血压，脉压增宽，心输出量心率及全身血管阻力增加。
4.长期高血压对终末器官的影响：心，肾，脑，眼底。