麻醉中的警觉思维与警觉思维崩塌

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前言：
警觉思维是实践的产物，认知心理学等相关专业对警觉思维的研究已经证明通过后天培养可以提高。同时，培养麻醉医师的警觉思维也是提升麻醉医师“多元化临床决策能力”的一种有效途径。

如何思考：
警觉思维让思维更理性，让我们学会像麻醉专家一样思考。

专家拥有丰富的临床经验，对患者有更明晰的判断能力，可以通过模式、流程再认做到风险识别、危机预防。相比于专家思维，我们缺少提纲挈领的整体性思维。

年轻麻醉医师进行临床决策时通常会面临同样的困境:接受手术麻醉任务后根据逻辑思维决策拟定多个麻醉方案，从多个角度反复考虑方案的优劣，过于关注局部问题，不能整体感知当前情境，导致认知负荷繁重。而专家思维是去除干扰性的临床信息，抓住问题的主要矛盾，在了解周围工作环境和可用资源后专注于关乎患者安全性的基本信息！深入地思考适合于当前情境的实际方案。培养像专家一样迅速形成实际方案的决策能力，可以帮助年我们减少认知负荷和心理压力，运用有限的心理资源保证患者手术麻醉的安全。

警觉案例：
我曾亲身经历过一个病例。

患者中年女性，体形消瘦，拟在CSEA麻醉下行子宫肌瘤剔除术，由我的搭档Z医生为患者实施麻醉。患者胸膝位左侧卧于手术床，明显看出腰2-4棘突后突，看似根本不用严格摆好“龙虾”体位就可穿刺成功，但是我对Z医生说，小心点，这个人你可能会打穿了。要知道在此前合作的1年内，Z医生从未失手。果不其然，当有护士叫我去看看的时候，我担心的事情真实的发生了，脑脊液顺着硬膜外针喷射。当然后续我们处理的很好，随访也未见任何并发症，再此也不在赘述。

反思：
后来我也在想，为什么说穿就真的穿了？如果是怨我多句嘴提醒了操作者一下，按道理应该更加谨慎小心才是。那么究竟是什么原因造成此后果的呢？

首先就是她的腰段脊柱后突畸形，是否预示着椎管腔有狭窄的可能？是否要用“毫米进针法”仔细的感受反复测试硬膜外腔的负压以确定针尖已经突破黄韧带呢?

其次，我们在任何操作中都要告诉自己，更是一种警觉暗示“这个病人并不是我看到的那样，他有可能在我接下来的操作中给我带来麻烦。”并保持一颗谦卑的心。

警觉崩塌案例：
今天，遇到一例光棒引导下气管插管误插食管的案例。当第一次插管完成后，按压胸廓，明显听到气管导管口有气流声，估计在位，毫不犹豫接上麻醉机，控制呼吸。麻醉机也并未因高气道压而报警。呼气末二氧化碳波形并未显示！由于这台监护仪经常无法显示二氧化碳波形，故并没有放在心上。没有达到之前说的在了解周围工作环境和可用资源后专注于关乎患者安全性的基本信息的原则。完成动脉穿刺后，采首次血气送检。准备铺巾上台，此段时间内，SPO2一直保持100%，紧接下来的1分钟内，SPO2一度持续降低，直至70%左右，麻醉机改手控立即听诊，双肺无呼吸音，立即拔出气管导管，面罩加压通气，待SPO2上升至100%并维持一段时间后，重新气管插管，认真听诊，固定，接麻醉机，插入胃管排气，手术开始。而刚刚采集的血气结果也充分证实：PCO2一度高达62mmhg，PH7.22---呼酸失代偿，心有余悸。此例患者奇怪的一点是（也影响了我的判断）在气管导管误入食道通气4，5分钟内，腹部几乎看不出任何膨隆，但是血压持续降低，是否巨大的胃向腹内膨胀压迫下腔了呢？也许。

反思：
深刻反思自己后，我认为自己的警觉思维直接崩塌，更醉心于在指导光棒引导气管插管操作的过程中。太投入于因搭档的一次能成功插入而欢喜，并且想彰显自己在麻醉过程中的一种洒脱感，对麻醉管理的游刃有余而忽略了听诊和呼气末二氧化碳波形的分析。麻醉如履薄冰，前人总结的流程都是浓缩的精华，真的一步都不可以少。

麻醉过程中，难免会受各种因素的干扰，或是医生的一句不满，或是护士的一句玩笑，或是还在为自己的家庭琐事烦恼中，请调整心态，保持警觉，一切围绕患者，切记要一步不落地完善自己的流程。如果说非全麻是技术活，那全麻一定是考验自己的责任心了。

总结：
警觉思维是对自身有限心理资源的一种克服手段，一心不可二用，醉心于患者安全才能跳跃出周围环境影响自己的桎梏，这种思维方式是非常值得肯定的。那么如何才能利用好警觉思维，如何才能让警觉思维形成为自己在麻醉过程中的一种本能，一定是无限的知识储备和对患者安全的责任心。路漫漫其修远兮，吾将上下而求索，继续奋斗吧。

麻麻的爱情

麻醉医生永远都是如屡薄冰

郭麻笔记

专家拥有丰富的临床经验，对患者有更明晰的判断能力，可以通过模式、流程再认做到风险识别、危机预防。相比于专家思维，我们缺少提纲挈领的整体性思维。

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百医度 发表于 2021-9-12 13:58

                               
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专家拥有丰富的临床经验，对患者有更明晰的判断能力，可以通过模式、流程再认做到风险识别、危机预防。相比 ...

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麻麻的爱情 发表于 2021-9-11 08:30

                               
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麻醉医生永远都是如屡薄冰

是的，不积跬步无以至千里不积小流，无以成江海。

幻棋孤剑

受益匪浅！！！！