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[区域阻滞] 一石三鸟，一个进针位点完成膝关节手术麻醉镇痛——SOFT 阻滞

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发表于 2018-12-27 12:00:31 | 只看该作者回帖奖励

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2018-12-27 11:58 上传

原创作者| Ahmad Muhammad Taha, MD . Nader Darwich, MD

翻译 | 柴彬（厦门大学附属中山医院）汤洋（江苏省中医院）

注：这是一篇通信文体

尊敬的编辑：

外周神经阻滞可以为膝关节手术提供安全有效的麻醉，有些情况下，股神经、坐骨神经和闭孔神经一块被阻滞是非常有必要的[1]。

如果每支神经都单独阻滞既浪费时间又可能导致患者不适[2,3]，为了减少操作时间和患者不适，我们建议采用坐骨神经、闭孔神经及股神经阻滞技术即SOFT（Sciatic, Obturator and Femoral nerve block Technique）阻滞。

此技术只需患者仰卧位，只有一个进针点，超声引导下分别阻滞掉坐骨神经、闭孔神经和股神经。

这项前瞻性观察性队列研究由我们的伦理委员会批准（RC 001），并且在ClinicalTrials.gov 注册（NCT029 51520）。获得知情同意后，50名膝关节韧带撕裂伤的患者，体重指数< 30 kg.m-2，进行了SOFT阻滞。

阻滞之前给予2mg咪达唑仑镇静，患者仰卧位（髋关节外展和外翻），高频线阵探头戴无菌保护套，放置于腹股沟韧带处，识别股神经和股血管。

探头的放置位置，进针的位置，和超声下的解剖如下图所示。

采用平面内技术，12cm神经刺激针，从股静脉内侧进针，前进1-3cm进入皮下平行于皮肤。
然后调整进针方向，朝向外侧的股神经，当针尖接近股神经时给予15ml局麻药。
然后进行闭孔神经阻滞。探头向内侧移动，放置于进针位点的上方，探头向头侧倾斜（译者注：作者要表达的意思应该是超声束朝向头端，探头手柄向尾侧倾斜），识别近端的耻骨肌。
神经刺激针随后退到皮下，调整方向，采用平面外技术，穿刺到耻骨肌深面，给予10ml局麻药[4]。
最后我们扫查、识别坐骨神经，切换探头为凸阵探头，放置在进针点下方，旋转倾斜探头来获得坐骨神经最佳的长轴图像。
神经刺激针再次退到皮下，调整方向采用平面内技术进针，一直到达股方肌下缘深面的坐骨神经。调节针尖位置在0.5-1.0 mA引出胫骨肌颤动，然后注入20ml局麻药。

如果需要的话，在进针位点股管处给予局麻药浸润。术中不给予阿片类镇痛药，但是给予丙泊酚（1-2 mgkg-1hr-1）镇静。

SOFT阻滞成功率（做手术不痛），操作时间（包括扫描和阻滞时间），患者不适感（数字评分量表）记录下来。

50名患者，48名为男性（96%），总体中位数[四分位数区间（IQR）]年龄为27[22-35]岁，共有45名（90%）患者成功实施SOFT阻滞，为手术提供了完善的麻醉。

5名（10%）患者阻滞不完善，主要是坐骨神经运动阻滞不完善，闭孔神经和股神经阻滞是完善的。

患者不适感数字评分量表(从1-10分)中位数[IQR]为2[0-3]，神经阻滞操作时间的中位数[IQR]为5.5(4.7-6.6)min。

SOFT阻滞的成功率与之前描述的单根坐骨神经，股神经，闭孔神经阻滞方法是没有差别的，但却比之前报道的25min要更节省时间[3]。

尽管坐骨神经是深部结构，凸阵探头长轴扫描还是可以识别[5]。为了获得连续的坐骨神经长轴图像，凸阵探头应该放在股静脉内侧，这个位置容易识别闭孔神经，同样也容易识别近端和远端坐骨神经。

尽管远端坐骨神经比较容易识别，我们最终还是选择近端阻滞，注射位点在股方肌深面，麻醉半腱肌。

在阻滞股神经过程中，我们要注意避免损伤股动静脉，要减少血管损伤的情况。我们不建议新手来操作SOFT阻滞。

我们的经验表明，恰当的选择患者和操作者，SOFT阻滞体位要求简单，患者不适感最低，操作时间更短，使其能成为膝关节手术的有效麻醉方式。

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SOFT阻滞技术：

A) 线阵探头（黑色矩形）放置于腹股沟韧带，来识别股神经（FN），进针点（红点）正好在股静脉（FV）的内侧，进针后向外侧朝着FN纤维。

B）为了阻滞闭孔神经，探头向内侧移动（在进针点上方移动），探头向头侧倾斜。采用平面外技术，针尖退到皮下筋膜层调整方向进针，深至耻骨肌（P）深面。

C）最后，凸阵探头垂直放置（棕色矩形），在进针点下方。识别坐骨神经（SN），在股方肌深面注入局麻药，股方肌超声图像形似“小于”号（<），其顶点指向下方。

原文链接：https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs12630-017-0947-4.pdf

引文：

Taha A M , Darwich N . SOFT block (Sciatic, Obturator and Femoral nerve block Technique): a single-puncture, sole anesthetic for knee surgery[J]. Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d\"anesthésie, 2017.

参考文献：

1. Taha AM, Abd-Elmaksoud AM. Arthroscopic medial meniscus trimming or repair under nerve blocks: Which nerves should be blocked? Saudi J Anaesth 2016; 10: 283-7.

2. Fanelli G, Casati A, Garancini P, Torri G. Nerve stimulator and multiple injection technique for upper and lower limb blockade: failure rate, patient acceptance, and neurologic complications.Study Group on Regional Anesthesia. Anesth Analg 1999; 88:847-52.

3. Ota J, Sakura S, Hara K, Saito Y. Ultrasound-guided anterior approach to sciatic nerve block: a comparison with the posterior approach. Anesth Analg 2009; 108: 660-5.

4. Taha AM. Ultrasound-guided obturator nerve block: a proximal interfascial technique. Anesth Analg 2012; 114: 236-9.

5. Tsui BC, Ozelsel TJ. Ultrasound-guided anterior sciatic nerve block using a longitudinal approach: ‘‘expanding the view’’. Reg Anesth Pain Med 2008; 33: 275-6.

TIPs（小贴士）

这篇通信篇幅很短，信息量却很大，特别是SOFT技术，探头放来放去，还要切换探头，搞得大家思绪混乱。

其实，这是一个以不变应万变的技术，即进针点固定不变，变化的是探头的位置和探头的类型，也是为了方便阻滞相应的三根神经。

其实，这里面最难的应该是前路坐骨神经长轴阻滞技术，股神经、闭孔神经因为位置表浅，我们也经常做，所以，只是稍微变换一下进针点位，神经周围的解剖还是相当熟悉的。

这好比侧身走熟悉的道路，虽然有点别扭，但不影响走路。

而前路坐骨神经长轴阻滞技术，对于我们来说比较新，但是前路坐骨神经短轴技术我们也做过。

但股方肌位置的前路坐骨神经阻滞技术，从我们超声扫查的结果来看，一是位置较高（腹股沟韧带下），二是深度较深（7-9cm），坐骨神经长轴图像不好识别，且为了提高成功率，最好是联合神经刺激仪，从而影响了该技术的临床实战的应用。

不过，对于熟悉该区域局部解剖和熟练应用超声扫查的高手来说，仍有一定的应用空间（原文也特别说明，该技术不建议新手操作）。

原文九宫格图像分解图示（可点击查看大图）

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