头颅、颈、面手术的麻醉管理 | 合并肥厚型心肌病患者行非心脏手术

糖糖不次糖

★一、病例摘要

1. 基本信息

女，76岁，身高162cm，体重62kg，身体质量指数（body mass index，BMI）23.22kg/m2 。

2. 主诉

发现左侧甲状腺肿物 2 周。

3. 既往史

（1）发现“高血压病”10余年，平素规律口服降压药，平素控制于（130～150）/（80～100）mmHg。

（2）发现“冠状动脉粥样硬化性心脏病”10余年，平素控制可，具体治疗不详。

（3）发现“糖尿病”10余年，平素控制可，具体治疗不详。

4. 术前诊断

（1）左侧甲状腺结节。

（2）高血压病。

（3）肥厚型心肌病。

（4）冠状动脉粥样硬化性心脏病。

（5）糖尿病。

5. 拟行手术

左侧甲状腺切除术。

6. 会诊记录

（1）于手术前1周，术前检查提示患者心功能较差，予请心内科会诊，排除手术禁忌证，评估手术风险。心内科会诊建议：①完善冠脉CTA、24h动态心电图评估病情，治疗上可加用小剂量β受体阻滞剂［倍他乐克 11.375mg，每天1次（qd）］。②患者时有黑矇、晕厥发作，恶性心律失常、左室流 出道梗阻不能排除，患者此次因“甲状腺结节”入院行手术治疗，术中存在急性冠脉综合征、恶性心律失常、急性心力衰竭等风险，建议充分沟通，围手术期加强监护，避免低血压，密切监测生命征， 维持电解质平衡。汇报上级医师后，遵嘱执行。

（2）于手术前4天再次请心内科会诊，结合检查结果及查体，予诊断：肥厚型心肌病，冠状动脉粥样硬化。建议：①予以营养心肌［万爽力 35mg，每天2次（bid）或辅酶Q 10mg，每天 3 次（bid）］、 控制心室率（康忻1.25mg qd 或倍他乐克11.375mg qd），他汀类药物稳定斑块［立普妥20mg，每晚1次（qn）］治疗，动态复查心电图、肌酸激酶、肝功能。汇报上级医师后，遵嘱执行。

7. 辅助检查

（1）心电图：①窦性心律；②心脏呈逆钟向转位；③提示左心室肥大，请结合临床；④ ST段压低，T波倒置（Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6）。

（2）24h动态心电图示：①窦性心律，平均心率71次 / 分，最快心率108次/分，最慢心率54次/分；②偶发房性期前收缩；③短阵性房性心动过速（27次/24h）；④偶发室性早搏；⑤ ST-T段改变明显。

（3）心脏彩超：①室间隔与左室前壁显著增厚（上段：1.73cm，中段：1.68cm，下段：1.67cm，左室前壁：4.13cm，左室后壁：1.06cm）；②左室舒张功能减退；③ EF：60%。

（4）冠脉CT ：①冠状动脉见钙化灶，钙化积分总和为 231.2 ；②冠状动脉呈右优势型，三只冠状动脉粥样硬化改变，部分管腔轻度狭窄；③二尖瓣稍增厚伴钙化。

（5）BNP ：1 258.00pg/ml ；肌钙蛋白、血常规、生化、凝血等未见明显异常。

8. 术前访视

（1）患者一般情况尚可，自诉活动后气促，伴胸闷、胸痛，时有黑矇、晕厥发作。

（2）体格检查：甲颏距离＞6.5cm，张口度＞3横指，头颈活动度良好，无义齿或牙齿松动。

（3）ASA 分级Ⅲ级、心功能分级Ⅱ级。

★二、麻醉过程

患者入室后三方核查，建立静脉通路后予500ml乐加静滴，予常规监测有创血压、心电、脉氧。测得有创动脉压较高，遂予咪达唑仑 1mg iv，镇静。诱导：缓慢分次给予依托咪酯12mg，舒芬太尼25ug，顺式阿曲库铵 12mg。插管：在可视喉镜暴露会厌及声门后，顺利将 6.5# 普通气管导管置入气管内，行静吸复合全身麻醉。维持：3% 地氟烷＋丙泊酚＋瑞芬太尼维持麻醉，根据血压进行调整，术中血压较为稳定，未使用血管活性药物。

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